Bij de behandeling van blaaskanker waren er tot voor kort weinig nieuwe ontwikkelingen. Dat is nu langzaamaan aan het veranderen, vertelt prof. dr. Joost Boormans, hoogleraar Urologie in het Erasmus MC te Rotterdam. Gezocht wordt naar manieren om de blaas te kunnen behouden en tegelijkertijd in de follow-up na de operatie tot efficiency te komen.
Bij niet-spierinvasief blaascarcinoom is de standaardbehandeling operatieve verwijdering van de tumor, gevolgd door twee of drie jaar blaasspoelingen met BCG bij patiënten met een verhoogd risico op recidief en progressie. “Dit is al decennia de standaardbehandeling”, zegt Joost Boormans, “echt one size fits all. Maar als deze patiënten vijf jaar worden gevolgd, blijkt dat bij bijna 50% van hen een recidieftumor is opgetreden. En in een aantal gevallen is BCG al eerder in die periode afgebroken vanwege bijwerkingen.”
Het risico op progressie van de ziekte bij deze patiëntencategorie ligt tussen 10 en 20%. “Helaas zijn er nog geen goede voorspellers voor dit risico op progressie”, zegt Boormans. “Tot op heden heeft wetenschappelijk onderzoek niet geleid tot een marker in de urine of in het bloed die in de dagelijkse praktijk gebruikt wordt. Een interessante recente ontwikkeling echter is onderzoek naar expressieprofielen van de tumor. Hieruit kon een subgroep van patiënten worden geïdentificeerd die geen of slechts beperkt baat had bij blaasspoelingen met BCG.1 Voor die groep zou dus een alternatief moeten worden gezocht, of zou direct radicale cystectomie moeten worden overwogen.”
Inhaalslag
Er zijn dus wel ontwikkelingen, maar het gaat trager dan bij veel andere vormen van kanker. “Eigenlijk vreemd”, zegt hij. “Blaaskanker is weliswaar een vaak voorkomende vorm van kanker, maar toch is het relatief onbekend. Ook over de relatie tussen roken en het ontstaan van blaaskanker is bij het grote publiek weinig bekend. Gelukkig zien we de laatste jaren wel een inhaalslag in de aandacht voor onderzoek op het gebied van blaaskanker.”
Dat is ook nodig, want het probleem met BCG-blaasspoeling is niet alleen dat het een one size fits all-behandeling is. “Het is ook een moeilijk te produceren verzwakt vaccin”, vertelt hij. “Er is enige tijd een wereldwijd tekort aan BCG geweest nadat één producent besloten had te stoppen met productie. Dat probleem is weliswaar opgelost, maar het middel is kostbaar en het geeft bij 10 tot 20% van de patiënten hinderlijke mictieklachten. En de toepassing ervan is intensief, het vraagt veel van onze (schaarse) capaciteit op de polikliniek.”
Liefst geen radicale cystectomie
Wanneer de blaaskanker terugkeert, krijgen patiënten de optie van een radicale cystectomie voorgelegd. Onderzoek naar patiëntvoorkeuren wijst uit dat patiënten ook in het licht van deze feiten niet geporteerd zijn voor radicale cystectomie.2 “Dat is ook een serieuze, grote ingreep met mogelijke complicaties”, zegt Boormans. “Denk aan complicaties in de eerste fase na operatie, maar ook aan problemen op langere termijn als seksuele disfunctie, of erectieproblemen bij mannen. Bovendien betekent een verwijdering van de blaas een definitieve verandering voor de patiënt, want die heeft dan een stoma of een neoblaas nodig. Patiënten leren daar doorgaans wel goed mee omgaan, maar het is absoluut ingrijpend. En op termijn kunnen zich nieuwe problemen voordoen die gerelateerd zijn aan de neoblaas of stoma. Een zwaar middel dus, al is het wel effectief en biedt het een grote genezingskans bij patiënten met niet-spierinvasieve blaaskanker.”
Bij patiënten met niet-spierinvasieve blaaskanker die blaasspoelingen krijgen, is langdurige follow-up nodig. “In de follow-up wordt gebruikgemaakt van cystoscopieën en CT of echo”, vertelt Boormans. “Dit trekt een wissel op de zorgcapaciteit en maakt blaaskanker een dure kankersoort per behandelde patiënt. Daarnaast is de cystoscopie geen prettig onderzoek. Je zou er daarom alternatieven voor willen hebben, bijvoorbeeld urinediagnostiek. De mogelijkheden hiervoor zijn in opkomst en sinds kort is er ook vergoeding voor. Het ideaal voor de toekomst: de patiënt kan een potje urine insturen en hoeft alleen naar het ziekenhuis te komen als een afwijking in de urine wordt vastgesteld. Op dit moment zijn nog niet alle urinetests even goed, maar er zit wel een ontwikkeling in die een goed alternatief kan zijn voor de huidige diagnostiek.”
De-escaleren
Volgens de richtlijn zijn de regelmatige CT-scans ook noodzakelijk bij patiënten met hoogrisico niet-spierinvasieve blaaskanker, omdat bij hen ook tumoren kunnen ontwikkelen in de urineleiders of het nierbekken. “Maar dat risico is klein”, zegt Boormans. “De CT-scans geven stralingsbelasting en vergen toepassing van contrastmiddel. Dat is niet goed voor de nieren. We zoeken dus naar manieren om veilig te de-escaleren. Twee strategieën vergelijken in prospectief onderzoek is dan een interessante gedachte. Denk bijvoorbeeld aan een vergelijkend onderzoek waarbij groep A de standaard follow-up krijgt en groep B een gereduceerd schema. Uroloog dr. Kim van Kessel in het Amphia Ziekenhuis, Breda, heeft subsidie gekregen om te onderzoeken of het follow-upschema doelmatiger kan worden ingezet. Een optie is om een jaar na diagnose eenmalig een scan te maken en indien deze zonder afwijkingen is, de follow-up te staken. Accepteren we dan dat het risico op recidief zo klein is dat we het verantwoord vinden de follow-up te staken? Dat is dan de vraag.”
In Scandinavië is besloten om bij microscopisch bloed in de urinewegen – een symptoom dat kan wijzen op aanwezigheid van blaaskanker – te stoppen met diagnostiek. Boormans: “Daarbij is dus geaccepteerd dat op beperkte schaal tumoren niet zullen worden vastgesteld, omdat de voorafkans op een tumor in de urinewegen minder dan 5% is. Dus op grotere schaal gemeten is het doelmatiger te stoppen met deze diagnostiek. Natuurlijk zitten daar ook ethische aspecten aan. In de kern is het een discussie over schaarse middelen doelmatig inzetten. Scandinavië is op dat vlak vaak progressiever dan wij. Maar ook hier worden stappen gezet. Wij zijn onlangs een multicenterstudie gestart waarin we patiënten die verwezen worden voor microscopische hematurie gaan screenen met een urinetest, met als doel het aantal cystoscopieën veilig te verminderen.”
Combinatietherapie
Ander type onderzoek kijkt naar de effectiviteit van combinatiebehandelingen of van device assisted toediening van geneesmiddelen rechtstreeks in de blaas. Een voorbeeld van dit laatste is het TAR-200-device, dat de geneesmiddelen op een gecontroleerde manier over langere tijd afgeeft in de blaas. “Systemische behandeling met immunotherapie is ook onderzocht”, vertelt Boormans, “maar de resultaten daarvan zijn minder goed. Patiënten met carcinoma in situ hebben weinig baat bij behandeling met immunotherapie. En het betekent ook dat systemische bijwerkingen moeten worden geaccepteerd bij een lokale ziekte.”
Al met al lijken er in ieder geval zeker mogelijkheden te zijn om behandelingen te optimaliseren en dus te waarborgen dat radicale cystectomie een last resort blijft. “Al blijft die groep van 10 tot 20% bij wie progressie optreedt en bij wie die radicale cystectomie onontkoombaar is wel bestaan”, zegt Boormans. “Maar inderdaad, er is zeker sprake van interessante ontwikkelingen gericht op blaasbehoud.”
Referenties
1. De Jong F, et.al. Sci Transl Med 2023;15:eabn4118.
2. Collacott H, et.al. Eur Oncol Open Science 2023:49:92-9.
Drs. Frank van Wijck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2024 vol 15 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
