Kuren in kortere tijd toedienen, hybride doseren, onnodige premedicatie vermijden; ziekenhuisapotheker drs. Matthijs van de Poll (Máxima Medisch Centrum, Eindhoven/Veldhoven) somt moeiteloos een hoop maatregelen op die farmaceutische oncologische zorg zinniger, zuiniger en duurzamer maken. Uiteindelijk vaart de patiënt hier wel bij. “Laten we vaker achteromkijken en nagaan wat in onze processen beter kan.”
“We zijn in de zorg gewend om vooruit te gaan. Onderzoeken vinden plaats om de zorg steeds verder te verbeteren. Maar kijk ook eens achterom. Waarom doen we dingen zoals we ze doen? Vaak zijn er allerlei gebruiken ingeslopen die onnodig veel tijd en geld kosten”, zegt Matthijs van de Poll. Hij is lid van de NVMO-commissie Duurzaam- en Doelmatigheid.1 Op het laatstgehouden ESMO-congres in Madrid hield hij een betoog over hoe oncolytica efficiënter kunnen worden ingezet en welke enorme besparingen dit in tijd en geld kan opleveren. Hij ontving daarop veel positieve reacties vanuit het oncologische veld.
Cisplatine
“Ik ben niet per se een onderzoeker, maar een enorme doener”, zo verklaart Van de Poll zijn betrokkenheid bij een doelmatiger inzet van oncolytica. Hij groeide erin door verschillende gebeurtenissen die zijn pad kruisten. “Mijn voorgangster hier in de ziekenhuisapotheek had al een kortere behandeling van circa tien uur geïntroduceerd bij cisplatine. Gebruikelijk is een meerdaagse opname, waarbij urenlang wordt voor- en nagespoeld bij deze twee uur durende kuur. Maar op basis van de literatuur blijkt dat dit veel korter kan: twee uur voorspoelen, twee uur het cisplatine-infuus en twee uur naspoelen. De patiënt kan dan op de dagbehandeling behandeld worden. Een vraag van mijn collega-ziekenhuisapotheker Kelly Niggebrugge was: wat doen de oncologen in het land? Zij heeft hiernaar onderzoek gedaan waarmee ze een onderzoeksprijs won. Wij bleken zo’n beetje het enige ziekenhuis te zijn dat een korte behandeling bij cisplatine deed. Het resultaat hiervan was wel dat de nierschade bij onze patiënten veel beperkter bleef dan bij patiënten in een ander, vergelijkbaar ziekenhuis. Niggebrugge toonde aan dat bij korter voor- en naspoelen patiënten vaker het volledige aantal van vier cisplatinekuren konden afmaken: 64% tegenover 16%.2 Door deze werkwijze kreeg ik contact met ziekenhuisapotheker dr. Roelof van Leeuwen, die zich in het Erasmus MC te Rotterdam sterk maakt voor een duurzaam en efficiënt oncolyticabeleid. En zo kwam van het een het ander en werd ik lid van de NVMO-commissie Duurzaam- en Doelmatigheid.”
Rituximab
Door een opmerkzaam oog en een nuchtere kijk op zaken ontdekte Van de Poll, in samenspraak met zijn collega’s in het land, dat veel dingen rond oncolytica beter en efficiënter kunnen. “Kennelijk kijk ik anders naar zaken dan veel mensen in de zorg. Ineens vind je iets waar anderen wat aan kunnen hebben. Het volgende voorval triggerde me enorm. Een oudere man gebruikte een rituximab-infuus voor een hematologische indicatie. Volgens de productinformatie moet je voorafgaand aan deze kuur dexamethason, paracetamol en clemastine per infuus toedienen om een allergische reactie te voorkomen. De fabrikant doet dat om zich in te dekken tegen eventuele schadeclaims wegens allergische reacties. Maar clemastine beïnvloedt de rijvaardigheid. Deze man wilde echter per se zelf in de auto naar het ziekenhuis komen. Een taxi of een lift door een familielid of vrienden weigerde hij. Aan mij de vraag of ik dit kon oplossen. Ik heb die man toen oraal cetirizine gegeven in plaats van clemastine per infuus. Dit werkt net zo goed en is makkelijk in gebruik.
Er was op dat moment geen literatuur die de omzetting naar cetirizine in de oncologie had beschreven. Maar als apotheker heb je kennis over geneesmiddelen. Daarbij moet je ook je boerenverstand gebruiken. Een half jaar later was er wel een publicatie over het gebruik van cetirizine in de oncologie.3 Vanaf toen zijn we in het hele ziekenhuis bij alle patiënten oraal cetirizine gaan geven in plaats van clemastine per infuus. Ook dexamethason geven we nu oraal. Het grote voordeel is dat patiënten alle premedicatie – oraal – thuis alvast in kunnen nemen voordat ze naar het ziekenhuis komen voor de kuur. Dat scheelt weer een half uur op de dagbehandeling. Hier begint ook meteen een stukje duurzaamheid. Veel ziekenhuizen gaven dexamethason al oraal, ik was de eerste die cetirizine oraal gaf, en ik denk dat dit inmiddels op veel plaatsen al gebeurt.”
Dexamethason
Gaandeweg het interview komen er nog legio voorbeelden langs van mogelijke verbeteringen. Van de Poll gaat verder: “We hebben ook ontdekt dat je dexamethason als premedicatie om overgevoeligheidsreacties te voorkomen weg kunt laten bij paclitaxel. Hierover hebben we vanuit de NVMO-commissie Duurzaam- en Doelmatigheid een advies uitgebracht dat is gepubliceerd in Medische Oncologie.4 In een studie – de triple B-studie – werd paclitaxel gegeven samen met de checkpointremmer atezolizumab.5 Bij een checkpointremmer wil je geen corticosteroïd geven in verband met het immuunsuppressieve effect. Daarom werd in deze studie dexamethason afgebouwd in stappen van 8, 4 naar 2 mg bij opeenvolgende kuren. Dat triggerde ons om dexamethason helemaal weg te laten uit de premedicatie. Onderzoek wijst uit dat dexamethason veilig kan worden afgebouwd als er in de eerste twee cycli geen overgevoeligheidsreacties opgetreden zijn. Er zijn zelfs aanwijzingen dat dexamethason ook bij de eerste kuur kan worden weggelaten waarbij cetirizine voldoende effectief is in het voorkomen van overgevoeligheidsreacties. We hebben ook overwogen om dexamethason als premedicatie weg te laten bij docetaxel, maar dat bleek niet te kunnen. Wel is uit onderzoek gebleken dat de dosering lager kan bij mensen die bijvoorbeeld slapeloosheid hebben door dexamethason: één keer 4 mg bij elke kuur.”6
Stopwatch
Een frappant voorbeeld van hoe een bepaalde ingesleten gewoonte tot onnodige moeite kan leiden, is azacitidine, vertelt Van de Poll. “Ik raakte aan de praat met een ontzettend aardige man terwijl twee verpleegkundigen hem azacitidine per subcutane injectie in beide armen toedienden. Wegens het grote volume moest dit in twee injecties gedurende 60 seconden, dachten ze. Onderwijl klokte de man de tijd met zijn stopwatch. Dat triggerde mij om uit te zoeken waar deze onhandige manier van toedienen vandaan kwam. In de recente productinformatie is hier namelijk niets over terug te vinden. Ik kwam erachter dat deze toedieningswijze beschreven stond in een protocol van een early access-programma waarin azacitidine beschikbaar kwam voor patiënten met acute myeloïde leukemie. Omdat dit na registratie echter niet in de SmPC terugkwam, was deze bijzondere toediening helemaal niet meer nodig.”
Hybride doseren
Alle bovengenoemde voorbeelden tonen dat er veel tijd en geld te winnen valt door kleine dingen te verbeteren. Maar de écht grote klapper levert hybride doseren van nivolumab en pembrolizumab op, vertelt Van de Poll. “Met hybride doseren – daar is Roelof van Leeuwen in Rotterdam mee begonnen – besparen we 1,1 miljoen euro per jaar hier in Veldhoven/Eindhoven. Deze middelen hebben een fixed dose berekend op mensen van respectievelijk 80 en 100 kg. Maar patiënten die minder wegen, en dat geldt voor de meesten, kunnen met een lagere dosis toe. We doseren hen op lichaamsgewicht en bij patiënten die zwaarder wegen houden we het gewichtsplafond uit de SmPC aan. De farmaceutische industrie is hier niet blij mee. Maar in feite geef je met de fixed dose uit de SmPC lichtere patiënten te veel.”
Houdbaarheid
Het lijstje met verbeterpunten dat Van de Poll opsomt is haast onuitputtelijk. “Er valt ook nog te winnen als we kuren sneller kunnen toedienen. Zo is op basis van literatuur aangetoond dat de kuurtoedieningstijd bij rituximab een half uur korter kan.7 Zo besparen we met 850 kuren per jaar toch een kleine 400 uur aan personele inzet. Op jaarbasis scheelt dit in Nederland ongeveer 37.000 werkuren. Ook de observatie kan na eerdere, goed verlopen kuren worden verkort of overgeslagen.”
Als laatste noemt hij de houdbaarheid van kuren. “Als een farmaceut een houdbaarheid aangeeft van 4, 8, 12 of 24 uur, is dit logistiek heel lastig. Als een patiënt ziek is of niet komt opdagen, dan rest ons niet anders dan een dure kuur weg te gooien. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt echter dat kuren veel langer houdbaar zijn, meestal tot dertig dagen in de koelkast en/of maximaal zeven dagen bij kamertemperatuur.8 Daardoor kan de kuur later alsnog worden gegeven”, zegt Van de Poll.
Duurzaamheid
Tot slot resumeert Van de Poll: “Ik denk dat mensen zich steeds meer bewust worden dat je dingen anders kan doen. Wij moeten als ziekenhuisapothekers met onze wetenschappelijke kennis de juiste en veilige dingen kunnen doen, die goed zijn voor de patiënt en voor de maatschappij. Dat is onze insteek. Het is fijn dat we kennis kunnen delen via het platform van de NVMO-commissie. Hopelijk gaan artsen ook kritischere vragen stellen aan de vertegenwoordigers van de farmaceutische industrie die bij hen langs komen. Waarom zoveel premedicatie bij een kuur? Waarom is de houdbaarheid zo kort? Waarom hebben sommige kuren een inline-filter nodig en andere niet? Dat zou een enorme berg plastic schelen op onze planeet. Hopelijk gaat ook de industrie meer letten op duurzaamheid en niet alleen op zoveel mogelijk verkopen en het zich indekken tegen claims.”
Referentie
1. NVMO-commissie Duurzaam- en Doelmatigheid. Te raadplegen via www.nvmo.org/bestuur-en-commissies/commissie-duurzaam-en-doelmatigheid/
2. Niggebrugge-Mentink KL, et al. J Clin Pharm Ther 2020;45:1153-8.
3. Durham CG, et al. J Oncol Pharm Pract 2019;25:1396-401.
4. Advies NVMO-commissie over paclitaxel. Te raadplegen via medischeoncologie.nl/cie-duurzaam/paclitaxel-toedienen-het-kan-efficienter-en-patientvriendelijker
5. Borstkanker: Triple-B studie. Te raadplegen via www.avl.nl/alles-over-kanker/informatie-over-klinische-studies-trials/trials/borstkanker-triple-b-studie/
6. Lugtenberg RT, et al. Cancers (Basel) 2023;15:1691.
7. Dotson E, et al. Support Care Cancer 2016;24:1125-9.
8. Stabiliteit van farmaceutische preparaten. Te raadplegen via www.stabilis.org
Drs. Marc de Leeuw, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2024 vol 15 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
