Onlangs publiceerde Zorginstituut Nederland een in samenspraak met wetenschappelijke en patiëntenverenigingen opgesteld positief standpunt over de vergoeding van intra-arteriële yttrium-90-radio-embolisatie als salvagetherapie bij niet-reseceerbare colorectale levermetastasen. Al in 2011 gaf ZINL groen licht voor toepassing van dit ‘medisch hulpmiddel’ bij het inoperabel hepatocellulair carcinoom. Prof. dr. Marnix Lam is nucleair geneeskundige in het UMC Utrecht en internationaal expert op dit gebied. “De gestelde voorwaarde is dat de radio-embolisatie plaatsvindt in expertisecentra en met goede dataregistratie. Voor een plaats als eerste/tweedelijnsbehandeling bestaat nog onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing.”
Vanwege hun uitgesproken arteriële bloedvoorziening zijn levertumoren bij uitstek geschikt voor radio-embolisatie, het met behulp van katheters in de leverslagader injecteren van minuscule glas- of harsbolletjes waaraan in dit geval yttrium-90 is gekoppeld. Deze microsferen met een doorsnede van 30 micrometer lopen vast in de eindcapillairen van het tumorvaatbed. “Eerst wordt een testdosis met technetium-99m-gelabelde albumineaggregaten gebruikt om op SPECT/CT te zien of de radioactiviteit exclusief in de lever terechtkomt,” legt Lam uit. “Vaatjes die niet naar de lever leiden en bijvoorbeeld lekkage naar de darm kunnen veroorzaken, moeten eerst worden afgesloten met coils. Een week later wordt de eigenlijke behandeling met yttrium-90-bolletjes gegeven.”
Expertisecentra
Was yttrium-90-radio-embolisatie in de VS en de meeste Europese landen al een standaardbehandeling voor leverdominante kanker bij patiënten die niet in aanmerking komen voor chemotherapie, nu heeft ZINL groen licht gegeven voor vergoeding uit het basispakket bij de indicatie colorectale metastasen.
Samen met de wetenschappelijke verenigingen en patiëntenvereniging Levenmetkanker en Stichting Patiënten Kanker Spijsverteringskanaal is een goed onderbouwd indicatieprotocol opgesteld. Hierin wordt gesteld dat het bewijs voor de effectiviteit weliswaar van beperkte kwaliteit is, maar dat, gezien het gegeven dat het gaat om een behandeling met een groot effect op de totale overleving en met voornamelijk lichte bijwerkingen, het wel tot de stand van de praktijk gerekend kan worden. Bovendien is een vergelijkend onderzoek in salvagesetting haalbaar noch ethisch.
De indicatie wordt gesteld tijdens een MDO waarin ten minste een oncologisch geschoolde leverchirurg, een medisch oncoloog, een MDL-arts, een interventieradioloog en een nucleair geneeskundige zitting hebben. Het gaat om patiënten met geen of slechts geringe extrahepatische ziekte. Acceptabel zijn: maximaal 5 longmetastasen (<1 cm), locoregionale lymfekliermetastasen (<2 cm), primaire tumor in situ), met WHO-performancestatus 0-2, een levensverwachting van ten minste drie maanden en een adequate leverfunctie.
De behandeling dient in eerste instantie plaats te vinden in een van de acht academische ziekenhuizen of het Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam. Na een opstartfase van maximaal twee jaar dienen deze centra ten minste tien radio-embolisaties op jaarbasis uit te voeren. Verder zal in het kader van het ‘Prospectief Landelijk CRC Cohort’-initiatief van alle behandelde patiënten uitgebreide dataregistratie plaatsvinden, zodat verslag kan worden uitgebracht aan het ZINL over effectiviteit en toxiciteit.
Méér dan salvage?
Lam : “We merken dat veel verwijzende oncologen nog nauwelijks van deze behandelmogelijkheid op de hoogte zijn, terwijl yttrium-90-radio-embolisatie wel wordt ondersteund door aanbevelingen in de behandelrichtlijn van de multidisciplinaire IKNL-richtlijn, die mede wordt onderschreven door de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie en de European Society for Medical Oncology. Het bewijs is weliswaar nog beperkt, maar de ZINL-indicatie is wél gebaseerd op de stand van de praktijk. Dat is ook in omringende landen gebeurd en het staat ook zo in de Europese richtlijn. Voor registratie en gebruik van geneesmiddelen is vaak fase 3-onderzoek doorslaggevend, maar hier gaat het om een ‘medisch hulpmiddel’, met een ander soort wetgeving. We hebben daarom gezegd: het standpunt van ZINL moet zijn gebaseerd op zowel de stand van de wetenschap als de praktijk.”
Een volgende mogelijke stap is dat yttrium-90-radio-embolisatie een plaats krijgt in eerste- en tweedelijnsbehandelingen. Vier grotere internationale fase 3-studies zijn daarvoor gaande. Onlangs heeft de wereldwijde SIRFLOX-studie laten zien dat toevoeging van yttrium-90-radio-embolisatie aan de combinatie fluoro-uracil, leucovorine en oxaliplatine (met of zonder bevacuzimab) de progressievrije overleving gemiddeld met acht maanden verlengde.1 De overlevingsdata zullen waarschijnlijk in 2017 worden gepubliceerd en uiteindelijk worden gecombineerd met de vergelijkbare Britse FOXFIRE-studie. Daarnaast is er de vanuit het Antoni van Leeuwenhoek geïnitieerde fase 2-studie (CLOCC-studie) waaruit bleek dat toevoeging van eerstelijns radiofrequente ablatie (RFA) aan gecombineerde chemotherapie een significant algeheel overlevingsvoordeel gaf van vijf maanden.2 “Dan zou je dat óók verwachten voor chemotherapie met een andere lokale behandeling als radio-embolisatie. Het lijkt logisch om ziekte die beperkt is tot de lever eerst aan te pakken met chirurgie, vervolgens met levergerichte behandelingen als RFA en radio-embolisatie en pas daarna met chemotherapie als de kanker progressief is en extrahepatisch.”
Referenties
1. Van Hazel GA, et al. J. Clin Oncol 2016 Feb 22. pii: JCO661181. [Epub ahead of print]
2. Ruers T, et al. J Clin Oncol 2015; 33(suppl): abstr 3501.
Dr. Jan Hein van Dierendonck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2016 vol 7 nummer 3
Holmiumbolletjes
Een nadeel van yttrium-90 is dat het onzichtbaar is op CT- of MRI-scans, en matig af te beelden met SPECT of PET. Er is dus onvoldoende informatie over de verdeling van de dosis over lever- en tumorweefsel. Bovendien krijgen alle patiënten nu min of meer dezelfde dosis, terwijl het beter zou zijn dat individueel af te stemmen. Enige jaren geleden is daarom binnen de afdeling Radiologie en Nucleaire Geneeskunde van het UMC Utrecht een alternatief ontwikkeld: bolletjes van polymelkzuur waaraan holmium-166 is gekoppeld. Lam: “Het element holmium is sterk paramagnetisch, kan dus worden gezien op MRI, en straalt naast de therapeutische bètastraling (elektronen) ook gammastraling uit, die kan worden geregistreerd met SPECT. Beide beeldvormende technieken zijn kwantitatief, dus geschikt om een dosis te berekenen, maar MRI heeft bovendien als voordeel dat het een goed beeld geeft van de anatomie. We hebben nu in studieverband zo’n 100 patiënten behandeld en hopen te kunnen laten zien dat de voordelen evident zijn. Holmiumbolletjes hebben inmiddels een zogeheten CE-markering gekregen. Het is dus al een geregistreerd medisch hulpmiddel, maar het bewijs voor vergoeding moet nog worden opgebouwd.”
DEEL DIT ARTIKEL:
