Tijdens de NVMO Oncologiedagen 2014 was er speciale aandacht voor zeldzame tumoren. In een Capita Selecta over dit onderwerp gaf dr. Margot Tesselaar, internist-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, een overzicht van de neuro-endocriene neoplasie, ging prof. dr. Bart Neyns, medisch oncoloog, Universitair Ziekenhuis Brussel, in op de hooggradige gliomen en besprak prof. dr. Winette van der Graaf, internist-oncoloog, Radboudumc, Nijmegen, nieuwe aspecten bij wekedelensarcomen. Uit alle presentaties kwam een noodzaak voor effectieve nieuwe therapieën naar voren.
Neuro-endocriene neoplasie
Neuro-endocriene neoplasie wordt op basis van histologie onderverdeeld in twee types: de neuro-endocriene carcinomen (NEC) en neuro-endocriene tumoren (NET).
NET zijn laaggradig en hebben een goede prognose. Margot Tesselaar: “De klachten waarmee patiënten met een NET bij de huisarts komen, zijn divers en lijken te passen bij prikkelbaredarmsyndroom, gastritis of COPD. Vaak krijgen patiënten het label ‘psychische klachten’.” Door deze diversiteit aan klachten worden patiënten vrijwel nooit direct doorverwezen naar een medisch oncoloog en duurt het gemiddeld meer dan anderhalf jaar voor de diagnose NET gesteld is. “Uit onderzoek blijkt dat deze vertraging geen gevolgen heeft voor de prognose en overleving bij deze tumoren”, aldus Tesselaar. Bij de behandeling wordt gestreefd naar opereren en cureren. Als dat niet (meer) mogelijk is, wordt onder andere gebruik gemaakt van somatostatineanalogen.
Bij NEC is het beeld echter anders. Deze tumoren zijn hooggradig, komen zeer zelden in andere organen dan de longen voor, en hebben een slechte prognose. Tesselaar: “Patiënten met NEC komen vrijwel altijd bij een oncoloog terecht, waarbij de tumoren dan vaak al diffuus gemetastaseerd zijn, en hebben een kort ziektebeloop.” Bij lokale ziekte wordt zelden curatie bereikt met alleen chirurgie; er volgt altijd een combinatiebehandeling. Tesselaar: “Bij NEC van de longen is chemoradiotherapie superieur aan chemotherapie gevolgd door radiotherapie of andersom. Bij extrapulmonaire NEC is de wijze van behandeling onduidelijk. Vaak is het beleid te kijken naar de plek van de primaire tumor.” Momenteel zijn er weinig behandelmogelijkheden voor NEC, maar hopelijk gaat ook hier de doelgerichte therapie zijn intrede doen.
Hooggradige gliomen
Tijdens de Capita Selecta over zeldzame tumoren besprak Bart Neyns het moeizame proces van het zoeken naar een effectieve behandeling voor het glioblastoom. Neyns: “Een belangrijke stap in de behandeling van het glioblastoom werd gerealiseerd toen temozolomide (TMZ) in een fase 3-studie tijdens en aansluitend op radiotherapie gegeven werd.” De twee- en vijfjaarsoverleving verbeterde significant met TMZ.1 Het schema werd standaard voor het nieuw-gediagnosticeerde glioblastoom. Een andere vooruitgang betrof de identificatie van MGMT-promotormethylatie als moleculaire marker voor overleving.
Naast de chemoradiotherapie leken angiogeneseremmers een veelbelovende therapie. Neyns: “Hooggradige gliomen kenmerken zich door een forse neoangiogenese en brengen verhoogde niveaus vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF) tot expressie.”
Verschillende prospectieve en retrospectieve studies zonder controlegroep lieten positieve effecten van bevacizumab op de progressievrije overleving (PFS) zien. In afwezigheid van een gecontroleerde, gerandomiseerde fase 3-studie blijft het effect op de totale overleving (OS) echter onduidelijk. De European Medicines Agency (EMA) heeft dan ook geen goedkeuring verleend voor het gebruik van bevacizumab bij recidief glioblastoom.
Bevacizumab is ook onderzocht in eerste lijn, in combinatie met chemoradiotherapie.2,3 Hier kon eveneens geen impact van bevacizumab op de OS aangetoond worden. Daarnaast bleek dat bevacizumab mogelijk meer risico gaf op cognitieve achteruitgang.
Small molecules, zoals sunitinib, pazopanib en cediranib, brachten ook geen vooruitgang, zo liet Neyns weten.
Concluderend zei Neyns: “Helaas blijft de prognose voor de hooggradige gliomen bijzonder slecht. Nieuwe innovatieve behandelingen zullen nodig zijn om een doorbraak te realiseren bij deze ziekte.”
Wekedelensarcomen
Winette van der Graaf begon haar presentatie over nieuwe aspecten bij wekedelensarcomen met het bespreken van chemotherapie in de gemetastaseerde setting. De basis van de eerstelijnsbehandeling in deze setting is doxorubicine. Recentelijk onderzocht een fase 3-studie of een combinatie met ifosfamide een gunstig effect heeft.4 Uit de resultaten kwam een verdubbeling in respons, maar geen verschil in OS naar voren. De PFS was wel beter, maar verschilde slechts 2,8 maanden tussen de combinatie of doxorubicine alleen. Deze resultaten onderbouwen volgens Van der Graaf het gebruik van doxorubicinemonotherapie, tenzij een volumerespons beoogd wordt.
Voor de tweede en volgende lijnen is pazopanib in een gerandomiseerde placebogecontroleerde fase 3-studie onderzocht (de PALETTE-studie).5 De resultaten lieten een significant betere PFS van drie maanden zien met pazopanib (1,6 versus 4,6 maanden). Er werd echter geen verschil in OS gevonden. De studie leidde tot de registratie van pazopanib voor de behandeling van gevorderde wekedelensarcomen.
Een ander middel dat beschikbaar is voor de behandeling van L-sarcomen na een eerdere behandeling met standaard chemotherapie, is trabectedine. Een retrospectieve analyse onder 885 patiënten liet een mediane PFS van 4 maanden en een OS van 12 maanden zien.6 “Opvallend aan deze analyse waren de goede PFS-resultaten bij allerlei subtypes, en niet alleen bij de L-sarcomen”, aldus Van der Graaf. Vanwege het bijwerkingenprofiel is trabectedine wel een middel dat door een ervaren arts gegeven moet worden.
Over de plaats van adjuvante chemotherapie bij wekedelensarcomen bestaat nog geen consensus. In de loop der jaren is een aantal grote studies verricht, waarbij gerandomiseerd werd naar wel of geen adjuvante chemotherapie. Die lieten echter geen overlevingswinst zien van adjuvante therapie. Dit was ook niet het geval als in specifieke subgroepen van bijvoorbeeld jonge leeftijd of bepaald histologisch subtype werd gekeken. Geconcludeerd wordt dat adjuvante chemotherapie vooralsnog geen onderdeel wordt van de standaard zorg.7
Van der Graaf concludeerde dat er enige, zij het beperkte, vooruitgang is geboekt bij de wekedelensarcomen.
Referenties
1. Stupp R, et al. Lancet Oncol 2009;10:459-66.
2. Chinot OL, et al. Adv Ther 2011;28:334-40.
3. Gilbert MR, et al. N Engl J Med 2014;370:699-708.
4. Judson I, et al. Lancet Oncol 2014;14:415-23.
5. Van der Graaf WT, et al. Lancet 2012;379:1879-86.
6. Le Cesne A, et al. J Clin Oncol 2013;31:abstr 10563.
7. Le Cesne A, et al. Ann Oncol 2014;25:2425-32.
Drs. Bianca Hagenaars, medical writer
Oncologie Up-to-date 2015 vol 6 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
