Tijdens het ESMO 2019 congres in Barcelona, Spanje, ontving dr. Angelo Di Leo (Prato, Italië) de ESMO Lifetime Achievement Award voor zijn inspanningen op het gebied van het verbeteren van de kennis over en behandeling van borstkanker. Oncologie Up-to-date sprak met hem over de toekomst van borstkanker.
Het was zijn moeder die Angelo Di Leo op het spoor zette van de oncologie en borstkanker in het bijzonder. “Toen ik in 1984 geneeskunde studeerde, werd bij mijn moeder borstkanker vastgesteld. Zij werd uiteindelijk succesvol behandeld in het Istituto Nazionale Tumori in Milaan. Die ervaring maakte dat ik na mijn afstuderen in 1989 ervoor koos in datzelfde instituut in Milaan mij te gaan specialiseren als medisch oncoloog. Waarbij ik door de ervaring met mijn moeders ziekte meteen een bijzondere interesse had voor borstkanker.” Terugblikkend op de drie decennia die sindsdien zijn verstreken, stelt Di Leo vast dat er “zich een ware revolutie heeft voltrokken op het gebied van de kennis over en behandeling van borstkanker.”
“Destijds was het one size fits all wat betreft de behandeling. Iedere vrouw met klierpositieve ziekte kreeg dezelfde adjuvante chemotherapie, te weten zes kuren CMF. Nu weten we veel meer van de tumorbiologie, waardoor de behandeling maatwerk is geworden. Wel of geen adjuvante therapie? Zo ja, welke? Wat natuurlijk mede mogelijk is geworden door het veel ruimere behandelarsenaal. Daarnaast vind ik ook de omgang met de patiënten revolutionair veranderd. Destijds was de kennis over kanker bij de vrouwen die het overkwam minimaal. Nu zijn vrouwen beter geïnformeerd, wat het mogelijk maakt met hen te praten over kansen op terugkeer van de ziekte en samen met hen een afweging te maken tussen voor- en nadelen van een adjuvante behandeling.”
Overbehandeling
Dat laatste brengt Di Leo meteen bij het terrein waarop zich volgens hem de volgende ‘revolutie’ in de behandeling van vrouwen met borstkanker moet voltrekken. “Dankzij de toegenomen kennis over de biologie van de borstkankercel kunnen we tegenwoordig beter dan dertig jaar geleden een inschatting maken van het risico dat bij een vrouw de ziekte terug zal komen na de primaire, lokale behandeling van vroeg-stadium borstkanker. Die inschatting baseren we nu op pathologische kenmerken van de primaire tumor, zoals de aan- of afwezigheid van hormoonreceptoren en de HER2-receptor op de tumorcel. En sinds enige tijd ook op genexpressieprofielen in de primaire tumor. Afhankelijk van hoe hoog het risico op terugkeer van ziekte is raden we de vrouw in kwestie aan wel of niet een adjuvante behandeling te ondergaan. Waarbij de biologische eigenschappen van de tumorcel de weg wijzen naar de optimale adjuvante therapie.
Wat die adjuvante behandeling in feite beoogt, is het opruimen van micrometastasen van de tumor die ten tijde van de lokale behandeling al aanwezig waren. De inschatting van de kans op terugkeer van ziekte is dus eigenlijk een inschatting van de aanwezigheid van micrometastasen. Kijk je nu in studies naar de overlevingscurves van vrouwen die geen of geen optimale adjuvante behandeling hebben ondergaan, dan zie je dat een aanzienlijk deel van hen desondanks lange tijd, tot wel meer dan tien jaar, ziektevrij blijft. Blijkbaar overschatten we met de huidige methoden de kans op de aanwezigheid van micrometastasen, waardoor een deel van de vrouwen onnodig een adjuvante behandeling ondergaat.”
Micrometastasen
De nieuwe ‘revolutie’ die Di Leo voor ogen heeft, moet die overbehandeling terugdringen. Dat kan, stelt hij, als het mogelijk wordt micrometastasen betrouwbaar aan te tonen. “Dan hoeven we onze beslissingen ten aanzien van adjuvante behandeling niet langer te baseren op een vermoeden van de aanwezigheid van micrometastasen, maar kunnen we uitgaan van de daadwerkelijke aanwezigheid van micrometastasen.”
Tijdens zijn Lifetime Achievement Award-voordracht in Barcelona liet Di Leo zien dat bloed een belangrijke bron kan zijn om micrometastasen op te sporen. Hij verwees daarvoor naar een in zijn instituut uitgevoerde studie waarin bij vrouwen met vroeg-stadium borstkanker en vrouwen met borstkanker in een gevorderd stadium het zogeheten metaboloom van het bloedserum was bepaald. Het metaboloom is het geheel aan metabolieten dat op een gegeven moment aanwezig is in een weefsel of lichaamsvloeistof (bloed, serum, tumorcellen, urine, enzovoort).
De studie toonde aan dat het metaboloomprofiel van de twee groepen vrouwen duidelijk van elkaar te onderscheiden was.1 Een kwart van de vrouwen met vroeg-stadium borstkanker had echter een metaboloomprofiel dat meer overeenkwam met dat van vrouwen met gevorderde ziekte. “Mogelijk hadden die vrouwen toch al micrometastasen.” Om dit uit te zoeken voerden Leo en collega’s een retrospectieve studie uit naar metaboloomprofielen in serum - kort na de operatie verkregen - van vrouwen met vroeg-stadium borstkanker die daarna tot tien jaar gevolgd waren. Het metaboloomprofiel kort na de operatie bleek sterk voorspellend te zijn voor de overleving.2,3
“Het lijkt erop dat de micrometastasen hun aanwezigheid als het ware verraden doordat zij leiden tot veranderingen in het metaboloomprofiel van het bloed. Als dit in prospectieve studies bevestigd kan worden en de techniek gevoelig en specifiek genoeg blijkt, kunnen we in de toekomst de keuze voor adjuvante therapie baseren op de daadwerkelijke aanwezigheid van micrometastasen op enig moment na de primaire behandeling. Dat kan leiden tot minder overbehandeling.”
Gemetastaseerde borstkanker
Daarnaast ziet Di Leo nog andere mogelijkheden voor het gebruik van bloed als informatiebron bij borstkanker. “De prognose voor veel vrouwen met vroeg-stadium borstkanker is tegenwoordig goed; van de vrouwen met kliernegatieve ziekte geneest ongeveer 90% met de huidige behandelingen. Voor vrouwen met gemetastaseerd borstkanker is de prognose minder gunstig. Voor een deel komt dat, volgens mij, doordat we de behandeling nog te veel baseren op de kenmerken van de primaire tumor. Studies hebben inmiddels uitgewezen dat in veel gevallen de gemetastaseerde tumor genetisch is geëvolueerd. Om vrouwen met gemetastaseerde borstkanker optimaal te kunnen behandelen, moeten we de kenmerken van de metastase beter kennen. Ook daarbij kan het bloed een belangrijke informatiebron zijn. Bloed bevat circulerende tumorcellen en tumor-DNA die inzicht geven in de biologische en genetische kenmerken van de metastase. Die kennis helpt bij het kiezen van de optimale behandeling. In ben ervan overtuigd dat we op deze manier de prognose voor vrouwen met gemetastaseerde borstkanker kunnen verbeteren.”
Vroege opsporing
Ten slotte ziet Di Leo in de (verre) toekomst een rol weggelegd voor bloed bij het vroegtijdig opsporen van borstkanker. “Vroege opsporing speelt een belangrijke rol bij het verhogen van de kans op genezing bij borstkanker. We doen dat nu via bevolkingsonderzoeken die gebruikmaken van mammografie of MRI-scans. Maar er wordt hard gewerkt aan het gebruik van bloed hierbij. Analoog aan wat ik vertelde over het opsporen van micrometastasen via metaboloomprofielen van het bloed, zoeken we nu naar signalen in het bloed die de aanwezigheid van een primaire tumor in een vroeg stadium kunnen verraden. Dat is nog toekomstmuziek, maar het lijkt niet onmogelijk. Als dat lukt, beschikken we bovendien over een zeer weinig belastende vorm van vroege opsporing.
Wat dat betreft heeft zich de afgelopen dertig jaar ook een revolutie voltrokken in de rol van bloed in de oncologie. Toen ik in dit vak begon, gebruikten we bloed alleen om na te gaan in hoeverre de chemotherapie een negatieve werking had op het aantal bloedcellen. Inmiddels is bloed onze belangrijkste bron van kennis over de aanwezigheid en kenmerken van een gemetastaseerde tumor, over de aanwezigheid van micrometastasen en in de toekomst wellicht ook voor het vroegtijdig opsporen van een primaire tumor.”
Referenties
1. Oakman C, et al. Ann Oncol 2011;22:1295-301.
2. Tenori L, et al. Mol Oncol 2015;9:128-39.
3. McCartney A, et al. NPJ Breast Cancer 2019;5:26.
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2019 vol 10 nummer 6
DEEL DIT ARTIKEL:
