De COVID-19-pandemie heeft de afgelopen maanden niet alleen de reguliere gezondheidszorg op zijn kop gezet. Ook de voortgang van het wetenschappelijk onderzoek werd flink verstoord. Drie onderzoekers vertellen hoe het hen verging en dragen ideeën aan om in de toekomst het onderzoek beter op gang te kunnen houden.
Technisch geneeskundige drs. Wyanne Noortman is als promovendus momenteel verbonden aan de afdeling Radiologie, sectie Nucleaire Geneeskunde van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) in Leiden en de Universiteit Twente in Enschede. “Ik doe wetenschappelijk onderzoek naar radiomics op PET-scans. Daarbij ontwikkelen we methoden om de heterogeniteit en karakteristieken van tumoren te kwantificeren, om zo imaging biomarkers te ontwikkelen voor onder andere prognostische stratificatie of responspredictie. Daarnaast ondersteun ik parttime klinische studies. Dat houdt onder andere in dat ik nucleaire tracers, bijvoorbeeld radioactief gelabelde antilichamen, voorbereid en aan patiënten toedien en metabolietenanalyses uitvoer voor farmacokinetisch onderzoek.” En toen kwam COVID-19. “De scanfaciliteit van het LUMC werd volledig vrijgemaakt voor coronapatiënten. Zo goed als alle klinische studies werden stopgezet, waardoor mijn ondersteunend werk voor die studies stil kwam te liggen (zie Kader). Sinds begin juni komen er weer patiënten voor onderzoek naar het LUMC. In de tussenliggende periode heb ik me voornamelijk beziggehouden met het doen van analyses op basis van de data die ik reeds had verzameld. Al met al denk ik dat mijn onderzoek weinig vertraging heeft opgelopen.”
Half jaar vertraging
Hoe anders verging het arts-onderzoeker drs. Sterre Paijens. Zij is afgelopen december in het UMC Groningen gestart met de praktische uitvoering van de OLIVIA-studie. “Dat is een fase 1-studie waarin we vrouwen met ovariumcarcinoom naast de gebruikelijke behandeling, dat wil zeggen een operatie en chemotherapie, behandelen met een experimenteel RNA-vaccin. Dit vaccin brengt ovariumcarcinoomgeassocieerde antigenen tot expressie die moeten leiden tot de vorming van tegen tumor gerichte cytotoxische T-cellen. We begonnen afgelopen december met een vliegende start en half maart, toen de COVID-19-epidemie in Nederland losbarstte, waren al drie van de beoogde tien patiënten geïncludeerd. Op basis van de richtlijnen voor onderzoek die toen werden opgesteld, hebben we de verdere toediening van het vaccin aan de patiënten moeten stoppen. Ze konden overigens wel verder gaan met de standaardchemotherapie. Voor twee patiënten betekende dit uiteindelijk ook een definitief einde van deelname aan de studie. Bij één patiënt is de vaccintoediening na een maand of drie weer gestart. Het is echter onduidelijk wat we straks met de resultaten van die patiënt moeten doen. Er is immers sprake van een forse afwijking van het onderzoeksprotocol. We hebben daarom besloten drie patiënten extra in de studie te includeren. Ik schat dat de studie hierdoor toch minstens een half jaar vertraging gaat oplopen, nog afgezien van de extra kosten.”
Samples al verzameld
Iets meer geluk had drs. Richard Zieren. Hij werkte al zo’n tweeënhalf jaar als arts-onderzoeker in het Johns Hopkins in Baltimore (Verenigde Staten) toen half maart de COVID-19-pandemie de deur van ‘zijn’ laboratorium in het slot gooide. “Ik doe onderzoek naar biomarkers in het bloed bij patiënten met niercelkanker. Ik zou eigenlijk in augustus naar Nederland terugkomen, maar ik wilde niet het risico lopen dat ik dan als gevolg van reisbeperkingen niet meer naar Nederland terug zou kunnen. Immers, zodra mijn visum zou zijn afgelopen, zou ik in de Verenigde Staten ook geen zorgverzekering meer hebben. Ik ben daarom zo snel mogelijk naar Nederland teruggevlogen. Gelukkig had ik op dat moment mijn experimentele methodes geoptimaliseerd en alle bloedsamples van de patiënten al verzameld. Mijn collega’s in de Verenigde Staten mogen nu op aangepaste wijze weer aan de slag in het laboratorium. Ik zal hen vanuit Nederland aansturen om de laatste metingen voor mij uit te voeren. Als dat allemaal lukt, verwacht ik dat ik uiteindelijk niet al te veel vertraging in mijn promotietraject zal oplopen.”
Maatwerk
Desgevraagd opperen de drie onderzoekers enkele ideeën waarmee tijdens een vergelijkbare noodsituatie het wetenschappelijk onderzoek mogelijk langer op de been kan blijven. Noortman: “In geval van een besmettelijke ziekte als COVID-19 zou je wellicht een scanfaciliteit in de lucht kunnen houden waar alleen patiënten mogen komen die niet besmet zijn. Dat betekent overigens ook dat je stromen van besmette en niet-besmette patiënten strikt gescheiden moet kunnen houden. Of je zou afspraken moeten maken in de regio om minstens één ziekenhuis besmettingsvrij te houden.”
Zieren ziet wel wat in meer maatwerk. “Wellicht zou je kunnen kijken welke studies het kwetsbaarst zijn en vervolgens proberen deze zo lang mogelijk in de lucht te houden. Daarbij zou een klinische studie die net midden in de dataverzameling zit voorrang moeten krijgen boven een studie die nog in de opzetfase zit. En wat het werk in de laboratoria betreft: je zou ook - net als in fabrieken met continudienst - in drie shifts van elk acht uur kunnen werken. Dan is er per shift maar een derde van het personeel aanwezig en is het bijvoorbeeld gemakkelijker om voldoende afstand in acht te nemen.”
“Wellicht is het verstandig bij het ontwerpen van een studie ook een draaiboek te schrijven voor noodsituaties als een COVID-19-pandemie”, stelt Paijens. “Leg vooraf vast welke delen van je onderzoek essentieel zijn en probeer te bedenken hoe je die delen het langste in de lucht kunt houden.” “Maar”, stellen alle drie de onderzoekers, “het blijft natuurlijk koffiedikkijken. Je kunt van tevoren niet weten welke noodsituatie zich zal voordoen, welke maatregelen genomen gaan worden om die situatie aan te pakken en wat de precieze consequenties daarvan zullen zijn voor je onderzoek.”
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2020 vol 11 nummer 5
DEEL DIT ARTIKEL:
Beeldvorming in oncologisch onderzoek tijdens COVID-19
Beeldvorming is een onmisbaar onderdeel van klinisch oncologisch onderzoek. Leden van de EORTC Imaging Group beschreven onlangs de gevolgen van de COVID-19-pandemie voor de beeldvorming bij klinisch oncologische studies.1 Daarbij gaven zij ook enkele adviezen om de (negatieve) gevolgen in de toekomst zoveel mogelijk te beperken. Een samenvatting.
Echo- of MRI-geleid biopteren, het opsporen van metastasen in hersenen, longen en lever, het detecteren van tumorgroei of -krimp tijdens en na een behandeling, het is allemaal niet mogelijk zonder medische beeldvorming. Vandaar dat medische beeldvorming beschouwd kan worden als een onmisbaar onderdeel van klinisch oncologisch onderzoek. Zowel bij het includeren van patiënten voor een studie als bij het objectiveren van de effectiviteit van de behandeling die daarna volgt. Net als voor bijna alle andere delen van de gezondheidszorg had de COVID-19-pandemie ingrijpende gevolgen voor de medische beeldvorming, in het bijzonder de beeldvorming ten behoeve van oncologische studies.
Negatieve gevolgen
Een ‘covidvuistregel’ in alle landen was patiënten zo min mogelijk naar het ziekenhuis te laten komen met als doel het risico op verdere verspreiding van SARS-CoV-2 te verminderen. Anders dan (een deel van) de zorg in diverse andere vakgebieden is het echter niet mogelijk beeldvorming op afstand te verrichten. Daarnaast leidden de anderhalvemeterregel en de verscherpte hygiëne-eisen tot een beperking van de klinische throughput, wat resulteerde in een daling van de capaciteit. Dit had een duidelijke (negatieve) invloed op klinisch oncologisch onderzoek. Hierdoor was bijvoorbeeld de inclusie van patiënten in klinische EORTC-studies in april 2020 nog maar één derde van die in april 2019. Waarbij de angst van patiënten zelf om (extra) naar het ziekenhuis te komen waarschijnlijk nog een versterkende rol in de afname heeft gespeeld.
Met name voor reeds lopende klinische studies kan de verminderde mogelijkheid tot beeldvorming ernstige (negatieve) gevolgen hebben. Noodgedwongen overstappen op een langer interval tussen de metingen kan leiden tot later signaleren van ziekteprogressie. Het gevolg daarvan kan zijn dat patiënten onnodig lang behandeld worden met een ineffectieve therapie, met alle bijwerkingen van dien. Het te laat signaleren van ziekteprogressie kan daarnaast de uitkomst van klinische studies beïnvloeden. Waarbij het in geval van een pneumonie bovendien ingewikkeld is om daarin longmetastasen te kunnen onderscheiden. Verder is het niet goed mogelijk om een pneumonie als bijwerking van de therapie te onderscheiden van een besmetting met SARS-CoV-2. Andersom kan beeldvorming helpen om bij patiënten in klinische trials COVID-19 op te sporen.
Naast negatieve gevolgen biedt de coronapandemie ook nieuwe mogelijkheden voor het klinisch oncologisch onderzoek, met name een kritische beschouwing van de tot nu toe gehanteerde frequentie van beeldvorming tijdens en na de oncologische behandeling. De gehanteerde intervallen zijn veelal empirisch bepaald. Een analyse van de behandeluitkomsten bij langere intervallen tijdens de coronapandemie kan meer inzicht geven in de klinische waarde van de tot nu toe gehanteerde intervallen.
Toekomst
Ten slotte de lessen voor de toekomst. De coronapandemie heeft de cruciale rol van beeldvorming bij klinisch oncologisch onderzoek (nogmaals) duidelijk gemaakt. Om bij een vergelijkbare crisis de capaciteit voor beeldvorming langer overeind te houden, zou de infrastructuur aangepast kunnen worden. Bijvoorbeeld door afspraken te maken over aparte locaties voor kwetsbare patiëntengroepen, door het aantal contacten tussen zorgverleners en patiënten die voor beeldvorming naar het ziekenhuis komen te verminderen en door flexibele protocollen voor beeldvorming te ontwikkelen.
Referentie
1. Deroose CM, et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2020;47:2054-8.