Twee retrospectieve studies gebaseerd op kankerregistraties in diverse Europese landen en de Verenigde Staten laten opmerkelijke geografische verschillen zien in de behandeling en uitkomst van (neo)adjuvante therapie bij pancreascarcinoom.
In het Westen geldt pancreascarcinoom (PaC) als de dodelijkste vorm van kanker. Bij gevorderd of uitgezaaid PaC wordt daarom zelden chirurgie overwogen. Er bestaan geen betrouwbare risicofactoren voor vroege screening, maar zelfs in een vroeg stadium zijn de vooruitzichten weinig hoopgevend. Slechts patiënten met locoregionale, chirurgisch resectabele tumorgroei (één op vijf patiënten) hebben een geringe kans op overleving (vijfjaarsoverleving 15-25%). Adjuvante chemotherapie heeft een gunstig effect, maar de inzet van adjuvante radiotherapie is controversieel. Gerandomiseerde studies naar chemo- en radiotherapie bij al of niet geopereerde PaC-patiënten hebben geleid tot een plaats van chemotherapie in Europese en Amerikaanse richtlijnen. De vraag is echter of ze ook worden toegepast binnen de dagelijkse praktijk. Dit is nu door twee verschillende internationale consortia onderzocht.
Grote verschillen
Lei Huang en collega’s uit het Duitse Heidelberg analyseerden met onderzoekers uit Nederland, België, Noorwegen, Slovenië en Estland data uit kankerregistraties in deze Europese landen, en ook Amerikaanse data uit de US Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER-18).1 Uiteindelijk beschikten de onderzoekers over een populatie van 141.533 tussen 2003 en 2014 geregistreerde PaC-patiënten, die al of niet chirurgie hadden ondergaan en met een follow-up van vijf jaar.
In de meeste landen nam de chemotherapie toe, met name na resecties, maar een dergelijke trend was niet duidelijk voor radiotherapie. Om een idee te geven van de spreiding: in 2012-2014 kreeg in Estland 12,5% van de geopereerde patiënten chemotherapie, in België 61,7%. Bij niet-geopereerde patiënten waren de uitersten 17,1% voor Slovenië en 56,9% voor België. Radiotherapie varieerde van 2,6% (Nederland) tot 32,6% (Verenigde Staten) bij geopereerde en 1,0% (Verenigde Staten) tot 6,0% (België) bij niet-geopereerde patiënten.
Als reden voor deze variabiliteit denken de auteurs aan geografische verschillen in voorkeuren van patiënten en behandelaars, in dekkingsgraad van zorgverzekeringen en in socio-economische factoren. Ze benadrukken de noodzaak tot standaardisatie van de PaC-zorg en bevelen aan de inzet van radiotherapie nader te onderzoeken in gerandomiseerde studies.
Het tweede onderzoek, geleid door onderzoekers uit het Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, liet een vergelijkbare uitkomst zien.2 Het betreft een inspanning van het European Registration of Cancer Care (EURECCA)-consortium: centra en organisaties uit Nederland, België, Bulgarije, Slovenië, Oekraïne, Spanje (Catalonië), Italië en Duitsland deelden geanonimiseerde datasets van 2.052 geopereerde patiënten die in de periode 2012-2013 waren gediagnosticeerd met stadium I- of II-PaC. Preoperatieve (neoadjuvante) chemotherapie bleek in 2,8-15,5% van de gevallen te worden gegeven. Postoperatief was de spreiding 40,5-70%. Ook de variatie in mortaliteit in de periode na operatie bleek aanzienlijk: 0,9-13,6%. In multivariate analyses voor algehele overleving werden verschillen gezien tussen nationale en regionale registers. Zowel patiënten met hogere leeftijd als stadium II-PaC vertoonden een significant slechtere overleving.
Referenties
1. Huang L, et al. Int J Cancer 2018. Doi: 10.1002/ijc.31628.
2. Groen JV, et al. Ann Surg Oncol 2018;25:3492-501.
Dr. Jan Hein van Dierendonck, wetenschapsjournalist
Commentaar dr. Sven Mieog, chirurg-oncoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
Binnenkort zal de nationale PREOPANC-studie (Pre-operatieve hemoradiotherapie bij pancreascarcinoom) zijn afgerond, die waarschijnlijk een significant voordeel zal laten zien van neoadjuvante chemoradiotherapie.
Bovendien concludeert een recente Franse studie dat de combinatie oxaliplatine, leucovorine, irinotecan en fluorouracil (FOLFIRINOX) weliswaar toxischer is dan de gebruikelijke gemcitabine, maar bij PaC veilig kan worden toegepast als adjuvante behandeling en een aanzienlijke verbetering geeft van de overleving.1
Verder laat de ESPAC4-studie zien dat gemcitabine plus capecitabine als adjuvante behandeling effectiever is dan alleen gemcitabine: na radicale resectie neemt de mediane overleving toe naar veertig maanden.2
Internationale richtlijnen adviseren op basis hiervan terecht dat patiënten met lokaal gevorderde tumoren, of met een PaC dat grenst aan het resectabele, indien mogelijk neoadjuvante chemotherapie zouden moeten ontvangen en dat adjuvante chemotherapie standaardzorg dient te zijn. Het probleem is dat het bij al dit soort studies draait om patiënten die aan allerlei studiecriteria moeten voldoen - het geeft geen beeld van de dagelijkse praktijk. Daarom vonden wij het een goed plan dit te gaan bekijken op nationale niveaus.
Het bleek dat adjuvante chemotherapie lang niet altijd wordt gegeven. In een subanalyse bij Nederlandse stadium II-patiënten lag dat percentage bij patiënten onder 65 jaar op 80%, tussen 65-75 jaar op 60% en bij patiënten ouder dan 75 jaar op 15%. In België daarentegen krijgt 40% van de 75-plussers chemotherapie. Hetzelfde geldt voor Bulgarije. Het is de lastige afweging tussen kwaliteit van leven en overlevingswinst - een half jaar chemotherapie om er hooguit enkele maanden bij te krijgen. Zelf denk ik dat ook bij ouderen de combinatie van gemcitabine en capecitabine het bespreken waard is. Dat bij ons met name bij ouderen minder vaak chemotherapie wordt gegeven, hoeft niet verkeerd te zijn, maar we moeten, met de positieve resultaten van klinische studies in het achterhoofd, wel constant kritisch bekijken of sommige patiënten er wellicht toch baat bij kunnen hebben.
Sterfte in de eerste negentig in plaats van dertig dagen is een betrekkelijk nieuwe maat voor perioperatieve complicaties. In Bulgarije en Oekraïne blijkt dat percentage ongeveer 17%. In België bijna 10%. In Nederland is het teruggebracht naar 5,5%, maar pas nadat was afgesproken dat centra alleen mogen opereren als jaarlijks minimaal twintig Whipple-operaties (pancreaskopresecties) worden uitgevoerd. In België deed in de periode 2012-2013 het merendeel van de ziekenhuizen er minder dan tien, en waar ze er meer dan twintig doen ligt het perioperatieve mortaliteitsniveau op dat van Nederland.
Door de patiënten die in de eerste negentig dagen overleden niet mee te nemen, hebben we ook effecten kunnen vergelijken van adjuvante behandeling op de algehele overleving. Dan blijkt dat de overlevingswinst vier tot vijf maanden is.
Voor beide retrospectieve real-lifestudies, die eigenlijk weinig verschillen in opzet, geldt dat het aantal onderzochte Europese landen beperkt is. We zijn toch afhankelijk van goodwill en of er sprake is van goede en toegankelijke nationale kankerregistraties. Verder is het lastig om aan dit soort inventariserende studies uitspraken over de best practices te ontlenen. Ze geven ons inzicht in wat verder onderzocht moet worden. Overigens prijzen we ons in Nederland gelukkig met een uitstekende samenwerking binnen de Dutch Pancreatic Cancer Group. Zo wordt nu in de nationale PREOPANC-2-studie onderzocht of neoadjuvante FOLFIRINOX leidt tot een langere overleving en betere kwaliteit van leven dan neoadjuvante chemoradiotherapie met gemcitabine.
Referenties
1. Conroy et al. N Engl J Med 2011;364:1817-25.
2. Neoptolemos P, et al. Lancet 2017;389:1011-24.
Oncologie Up-to-date 2018 vol 9 nummer 6
DEEL DIT ARTIKEL:
