De in 2013 opgerichte Global Task Force on Radiotherapy for Cancer Control publiceerde onlangs haar bevindingen in The Lancet Oncology. Prof. dr. Marcel Verheij, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, noemt de publicatie van deze commissie een belangrijk document. “Voor het eerst is wereldwijd een goed onderbouwde schatting gemaakt van de kosteneffectiviteit van radiotherapie, uitgesplitst naar gemiddeld landelijk inkomen. Er is een evidente relatie tussen socio-economische status en radiotherapiecapaciteit, maar ook factoren als geografische hindernissen, patiëntkarakteristieken en culturele factoren maken de problematiek uitdagend.”
In 2011 stelde de VN dat de toenemende last van niet-overdraagbare aandoeningen wereldwijd het bereiken van internationaal overeengekomen sociaaleconomische ontwikkelingsdoelen dreigt te ondermijnen. Eén van de grote uitdagingen is de nog immer stijgende kankermortaliteit, met name in de Derde Wereld. In landen met hoge inkomens is radiotherapie mede verantwoordelijk voor ruim de helft van de genezingen van gelokaliseerde tumoren, maar ook van effectieve palliatie en levensverlenging. Toch is de toegang tot deze modaliteit op veel plaatsen onacceptabel laag en zelfs in landen die zich de investeringen gemakkelijk zouden kunnen veroorloven, blijkt de inzet vaak onvoldoende. Die terughoudendheid wordt deels verklaard vanuit een gebrek aan harde gegevens omtrent kosteneffectiviteit. Vandaar dat de Union for International Cancer Control (UICC) in 2013 de Global Task Force on Radiotherapy for Cancer Control (GTFRCC) instelde om dit grootschalig te onderzoeken: ruim honderd leden uit dertig landen (met als erelid de president van Uruguay, een radiotherapeut-oncoloog) werkten twee jaar lang om de behoefte aan en de kosten en economische voordelen van mondiale investering in radiotherapie in kaart te brengen.
Slecht zichtbaar
Wat is nodig om in 2035 mondiale gelijkheid te hebben bereikt in toegang tot radiotherapie? Een werkgroep berekende hoeveel radiotherapie de komende twee decennia nodig is en hoeveel levens gered zouden worden indien op basis van evidence-based richtlijnen toegediende radiotherapie overal beschikbaar komt. Een tweede werkgroep ging na welke faciliteiten en hoeveel personeel nodig zouden zijn om de verwachte behoefte het hoofd te bieden. Tegelijk is onder toezicht van prof. dr. Rifat Atun (Harvard University, Verenigde Staten) een model ontwikkeld om de economische winst te kunnen berekenen.
Inmiddels heeft het initiatief de nodige aandacht getrokken en verwachtingen geschapen. Helder is dat parallelle investeringen nodig zijn in pathologie, beeldvorming, chirurgie, chemotherapie en multidisciplinaire oncologische platforms. Het dichten van de kloof tussen ‘arm en rijk’ is een complexe onderneming die decennia in beslag gaat nemen en een continu pleidooi vereist. Daartoe is een sociale beweging in het leven geroepen: GlobalRT, die jonge mensen op dit gebied wil enthousiasmeren en verbinden.
“Zelfs in Nederland is het vakgebied slecht zichtbaar,” weet Marcel Verheij, te Amsterdam hoogleraar Translationele Radiotherapie aan de VU en hoofd van de afdeling Radiotherapie van het Antoni van Leeuwenhoek. “Er bestaat bijvoorbeeld geen coschap radiotherapie. In sommige landen is het vakgebied zelfs onderdeel van de klinische oncologie, maar ik denk dat de ontwikkelingen te snel gaan om die combinatie op termijn vol te houden.”
Beginnen bij de opleiding
Hoe is het gesteld met de capaciteit binnen Europa? Er bestaan volgens Verheij aanzienlijke verschillen. Een twee jaar geleden in The Lancet Oncology gepubliceerde analyse van het gegevensbestand van de Directory of Radiotherapy Centers liet een variatie in beschikbaarheid zien van 0,5 (Macedonië) tot 9,7 (Denemarken) versnellers per miljoen inwoners, dus er valt nog veel te winnen. De European Society for Radiotherapy & Oncology (ESTRO) heeft deze ongelijkheid al langer in het vizier en vraagt er aandacht voor bij de EU. Zelf is de ESTRO actief op het gebied van onderwijs en trainingen, cursussen die voor alle Europese landen toegankelijk zijn. “Vooral Oost- en Zuid-Europese deelname neemt de laatste jaren spectaculair toe. De uitdaging is ook om binnen Europa de opleidingen tot radiotherapeut, klinisch fysicus en laborant te harmoniseren, curricula te ontwikkelen met internationale geldigheid, een activiteit die wordt opgepakt door het adviesorgaan voor CME-accreditatie van de European Union of Medical Specialists (UEMS). Er wordt dus hard gewerkt aan kwaliteitsverbetering van de opleiding en het opschroeven van het kennisniveau, maar uiteindelijk zullen overheden financieel over de brug moeten komen waar het gaat om de noodzakelijke investeringen. Dan helpt het natuurlijk enorm als je de economische voordelen helder kunt maken.”
Economische winst
Aan de voorlopige bevindingen van de GTFRCC en haar aanbevelingen voor concrete stappen heeft The Lancet Oncology onlangs een heel nummer gewijd. In het lijvige artikel Expanding global acces to radiotherapy presenteren Atun en medeauteurs een veelomvattende behoeftebepaling en economische analyse. Zij verwerpen het argument dat radiotherapie onbetaalbaar zou zijn: radiotherapie redt niet alleen levens, ze blijkt ook geassocieerd met economisch rendement. In landen met lage en middeninkomens is voor de meest voorkomende kankertypen radiotherapie een essentiële behandeling. De kosten om radiotherapie in de periode 2015-2035 op te schalen komen volgens de auteurs voor de lageinkomen- en middeninkomenlanden in totaal op zo’n 184 miljard dollar en dat zou 26,0 miljoen gewonnen levensjaren opleveren. De economische winst bedraagt 278,1 miljard dollar op basis van een model waarbij men ervan uitgaat dat radiotherapie van de grond af zou moeten worden opgebouwd en 365,4 miljard indien het gaat om het efficiënter maken van bestaande faciliteiten.
“Vorige week was ik op Aruba, een redelijk welvarend eilandje binnen ons Koninkrijk, maar zonder radiotherapiefaciliteit”, vertelt Verheij. “Er bestaan weliswaar samenwerkingsverbanden met centra in Colombia, Curaçao en Suriname, maar veel Arubaanse patiënten maken daar geen gebruik van en er is dus behoefte aan eigen versnellercapaciteit. Zeker met opleidingen vanuit Nederland is daar veel mogelijk. Dat is immers ook gebeurd met het centrum in Paramaribo, waar men met steun vanuit het Erasmus MC twee versnellers heeft weten te realiseren.” Belangrijk is volgens Verheij dat huisartsen bij de missie worden betrokken. “Zij kunnen de bewustwording over radiotherapeutische behandeling helpen vergroten. Vaak is de heersende perceptie dat radiotherapie een laatste optie zou zijn, slechts interessant wanneer palliatie resteert.
Diversiteit aan uitdagingen
De redenen van onderconsumptie zijn velerlei. Verheij: “In sommige culturen gaat men anders om met de diagnose kanker. In Afrika en sommige delen van Azië is het onderwerp taboe, of blijven patiënten weg zodra de tumor kleiner wordt, terwijl ze nog een hele serie bestralingen zouden moeten ondergaan. Er is dus veel voorlichting nodig. Ook zie je dat landen behoorlijk kunnen verschillen als het gaat om prevalentie van diverse tumortypen. Zo komt in de Derde Wereld viraal geïnduceerde kanker relatief vaak voor en zoiets vraagt een andere opzet van de gezondheidszorg.”
In het bewuste nummer van The Lancet Oncology stelt dr. Fong Kam Weng (National Cancer Centre Singapore) dat het BNP van ZO-Azië de laatste vijftien jaar met ruim 5% is toegenomen, maar dat er sterke overheidsacties nodig zijn om dit te verzilveren voor de gezondheidszorg. De uitdagingen verschillen per land. Zo heeft Indonesië 900 permanent bewoonde eilanden, maar de meeste van haar 24 radiotherapiecentra liggen op Sumatra en Java. Een algemeen probleem in ZO-Azië is de elektriciteitsvoorziening: met name bij lineaire versnellers dient deze stabiel te zijn. Er is berekend dat ZO-Azië 2.230 extra machines nodig heeft, 700 radio-oncologen, 500 stralingsfysici en 1.800 stralingstechnici. Dat laat zien dat er nog een lange weg te gaan is.
Dr. J.H. van Dierendonck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2015 vol 6 nummer 6
DEEL DIT ARTIKEL:
