Vrouwen die als kind, adolescent of jongvolwassene zijn behandeld voor kanker kunnen later te maken krijgen met premature ovariële insufficiëntie. Om deze vrouwen de beste zorg te kunnen bieden, is tijdige screening op tekenen van een vervroegde overgang noodzakelijk, aldus een nieuwe, evidence-based internationale richtlijn voor de follow-up van deze patiënten.1 Richtlijncoördinator dr. Wendy van Dorp (Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam) legt uit waarom.
“Bij premature ovariële insufficiëntie komen vrouwen al op jonge leeftijd in de overgang, en niet zoals je verwacht op vijftigjarige leeftijd”, aldus gynaecoloog-in-opleiding Wendy van Dorp. Dat kan een behoorlijke impact hebben op de kwaliteit van leven, niet alleen door verlies van fertiliteit, maar ook bijvoorbeeld door een verhoogd risico op osteoporose en cardiovasculaire aandoeningen. Het gaat dan vooral om vrouwen die op jonge leeftijd behandeld zijn met alkylerende middelen of met radiotherapie waarbij de ovaria mogelijk zijn blootgesteld. “Bijvoorbeeld bij buikbestraling hebben kinderen een verhoogd risico om na de behandeling vervroegd in de overgang te raken of te zijn.” Dat kan al vrij kort na de behandeling gebeuren, maar ook op langere termijn. Hoeveel eerder iemand in de overgang komt, is afhankelijk van meerdere factoren, zoals de natuurlijke ovariële reserve en de intensiteit van de behandeling.
Internationale richtlijn
Het ontwikkelen van de richtlijn was onderdeel van het promotieonderzoek van Van Dorp naar determinanten van de vruchtbaarheid na kinderkanker (prof. dr. Laven, prof. dr. Van den Heuvel-Eibrink en prof. dr. Pieters – Erasmus MC, Rotterdam; Prinses Maximá Centrum, Utrecht). De richtlijn waaraan Van Dorp meewerkte, is een onderdeel van de internationale late-effectengroep, de IGHG (International Guideline Harmonization Group for Late Effects of Childhood Cancer). “Daarbij zijn naast kinderoncologen allerlei specialisten betrokken. Zij proberen alle richtlijnen te harmoniseren, niet alleen op het gebied van het opsporen van gonadale schade, maar bijvoorbeeld ook cardiomyopathie, gehoorschade en andere late effecten”, vertelt Van Dorp.
“In dit geval was er al een richtlijn in Nederland, Engeland, Schotland en de Verenigde Staten. Toen we al die richtlijnen vergeleken, zagen we dat in sommige landen bepaalde adviezen niet gegeven werden of niet volledig waren. Andere adviezen waren gewoonweg niet gelijk. Dat heeft ermee te maken dat de informatie uit de literatuur beperkt is en dat een deel van de adviezen berustte op expert opinion.”
Vervroegde overgang is een belangrijk risico voor jonge vrouwen, waar altijd veel vragen over komen, maar de richtlijnen vertoonden grote verschillen tussen landen. Die verschillen zaten bijvoorbeeld in de frequentie van screenen. “De Amerikaanse richtlijn was daar heel strikt in: elk jaar terugkomen. Andere richtlijnen gaven aan om het bij elke visitatie te controleren, maar daar stond dan weer niet bij hoe vaak die visitaties moesten plaatsvinden. Dan werd bijvoorbeeld alleen omschreven wat je moest doen, zoals vragen naar de regelmaat van menstruaties, of ook kijken naar de lichamelijke ontwikkeling of bloedonderzoek doen.”
Vanwege die verschillen heeft een internationale groep van experts literatuuronderzoek gedaan voor vrijwel elke vraagstelling om te komen tot een nieuwe, evidence-based internationale richtlijn.
Groene, oranje en rode aanbevelingen
Het belangrijkste punt uit de nieuwe richtlijn is dat iedere overlevende die een type kankerbehandeling heeft gehad dat zou kunnen leiden tot een vervroegde overgang op de hoogte moet zijn van dat risico, benadrukt Van Dorp. “Dat lijkt een open deur, maar er zijn zoveel verschillende complicaties mogelijk op de lange termijn dat dit maar één van de aandachtspunten is. Voor ons als gynaecologen is dit het meest opvallende, maar dat geldt niet voor algemene artsen.”
Een tweede belangrijk punt is dat de groep die het hoogste risico heeft goed gecontroleerd moet worden. “In eerste instantie door te vragen naar de cyclus en lichamelijke veranderingen daarbij. Op het moment dat daar twijfel over is, moet je laagdrempelig het bloed onderzoeken en de patiënt naar een expert op dit gebied doorsturen.” De richtlijn geeft ook aanwijzingen wanneer een patiënt door te sturen en over de interpretatie van het bloedonderzoek.
Om de interpretatie van de aanbevelingen voor iedereen zo eenvoudig mogelijk te maken gebruikt de IGHG een kleurcodering. “Groen betekent dat we het aanraden. Oranje is een aanbeveling waarvoor wel bewijs bestaat, maar wat nog niet volledig overtuigend is. Dat kan een behandelaar in overweging nemen. Rood betekent: doe het niet. Sommige mensen zijn gewend iets te doen waarvan wij nu zeggen dat je er voorzichtig mee moet zijn, of dat het in dit geval geen waarde heeft.”
Het bepalen van AMH (anti-müllerhormoon) in het bloed, naast FSH (follikelstimulerend hormoon) en oestradiol, kreeg bijvoorbeeld een oranje codering. Bij vrouwen boven de 25 jaar kan het van toegevoegde waarde zijn om een indruk te krijgen van de toekomstige fertiliteit, maar onder die leeftijd is de voorspellende waarde nog onduidelijk. Een rode codering kreeg de standaardbepaling van AMH als eerste en enige screening. “Dat wordt in sommige landen gedaan om te bepalen of iemand vervroegd in de overgang is, terwijl je daarvoor eigenlijk alleen FSH, oestradiol en cyclusinformatie nodig hebt. Je kunt het wel als extra bepaling doen, maar niet als enige”, legt Van Dorp uit.
Meer aandacht wereldwijd
In Nederland blijven kinderen met kanker de eerste vijf jaar na diagnose voor tumorcontrole bij hun eigen behandelaar. Daarna ligt de nadruk van de reguliere policontroles meestal op late effecten van ziekte en behandeling. In Nederland worden de aanbevelingen voor deze zorg centraal geregeld door de SKION LATER-groep. Als de survivors de leeftijd van achttien jaar bereiken, kunnen ze terecht bij de LATER-poli’s voor langetermijneffecten na kinderkanker. Patiënten die op deze screeningspoli’s komen, zijn over het algemeen goed op de hoogte van het risico op vervroegde overgang. “Niet in alle landen worden survivors standaard gevolgd. De beschikbaarheid van de huidige richtlijn zal mee helpen goede zorg op te bouwen voor volwassen overlevenden van kinderkanker.”
Van Dorp merkte op congressen dat men bijvoorbeeld in Oost-Europese landen minder bekend met deze materie is. Ze hoopt dat de nieuwe richtlijn het onderwerp wereldwijd meer onder de aandacht brengt. “Sowieso voor de patiënten met een verhoogd risico, maar ook dat er meer aandacht is om mensen tijdig te kunnen vinden. Niet alleen omdat je door een vervroegde overgang geen kinderen meer kunt krijgen, maar ook omdat er lichamelijk zoveel extra problemen op de loer liggen, zoals botontkalking en vervroegde veroudering.” Tijdige opsporing biedt mogelijkheden voor interventie, zoals fertiliteitspreservatie en het voorschrijven van hormonen of botversterkende middelen.
Referentie
1. Van Dorp W, et al. J Clin Oncol 2016;34:3440-50.
Dr. Astrid Danen, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2016 vol 7 nummer 6
DEEL DIT ARTIKEL:
