Patiënten met endeldarmkanker die na acht tot twaalf weken neoadjuvante chemoradiatie een complete respons vertonen, komen in aanmerking voor een afwachtend beleid. Een deel van de patiënten die dan nog geen complete respons vertonen, ontwikkelt er later toch een. Zij zouden ook in aanmerking kunnen komen voor een afwachtend beleid. Radioloog dr. Monique Maas, Antoni van Leeuwenhoek te Amsterdam, onderzoekt nu hoe deze patiënten te onderscheiden zijn van de patiënten bij wie wel een operatie nodig is.
Het begon zo’n twintig jaar geleden met een kritische patiënt in Maastricht die een complete respons vertoonde op de chemoradiatie van zijn endeldarmtumor. Zowel endoscopisch als op de MRI-beelden waren er geen tekenen van levende tumor. De toenmalige richtlijn schreef een operatie voor na de neoadjuvante behandeling. De patiënt in kwestie vroeg de chirurg-oncoloog die de operatie zou gaan uitvoeren waarom de operatie nodig was. De tumor was immers verdwenen door de chemoradiatie.
Met de gunstige uitkomsten van een net gepubliceerde Braziliaanse studie in zijn achterhoofd besloot de chirurg-oncoloog, dr. Geerard Beets, destijds werkzaam in Maastricht, de gok te wagen en de patiënt niet te opereren. Dat pakte goed uit; de ziekte kwam niet terug.
Afwachtend beleid
Deze casus leidde tot de eerste Nederlandse cohortstudie die de effectiviteit en veiligheid testte van de zogeheten watch-and-wait approach, in goed Nederlands: afwachtend beleid gecombineerd met follow-up, bij mensen met endeldarmkanker die een complete respons vertonen op neoadjuvante chemoradiatie.
“Deze studie toonde aan dat het inderdaad veilig is bij mensen met een complete respons de operatie achterwege te laten. Bovendien pakt deze aanpak gunstig uit voor de kwaliteit van leven van de patiënt”, vat Monique Maas de uitkomst van de studie samen. In 2013 promoveerde zij in Maastricht op deze studie.
“Uit de follow-up bleek dat er zich bij ongeveer 25% van de patiënten weliswaar later een recidief vormt, maar dat dit recidief bijna altijd goed te behandelen is door alsnog een operatie uit te voeren.” Inmiddels maakt het afwachtende beleid bij mensen met een complete respons deel uit van de behandelrichtlijn voor endeldarmkanker.
Alsnog een complete respons
Daarmee is het verhaal echter niet ten einde. Maas: “Waar we nu tegenaan lopen is dat we bij veel mensen na acht tot twaalf weken neoadjuvante behandeling nog enige restafwijking van de tumor zien. Bijvoorbeeld een zweertje bij de endoscopie en/of enige afwijkingen op het MRI-beeld. De vraag is nu wat we dan moeten doen. We weten dat sommige mensen in de maanden erna alsnog een complete respons ontwikkelen. Bij anderen daarentegen ontstaat bij langer wachten opnieuw een tumor en is een operatie gewenst.
Het probleem is dat we momenteel niet op basis van beeldvorming en/of andere parameters met voldoende zekerheid kunnen zeggen welke patiënten met een bijna complete respons zullen doorgaan naar een complete respons – en bij wie een afwachtend beleid dus op zijn plaats is – en welke patiënten beter meteen geopereerd kunnen worden, aangezien de tumor binnen afzienbare tijd zal terugkomen. We willen enerzijds niet onnodig opereren, maar anderzijds de patiënt ook niet opzadelen met een groeiende tumor en daarbij behorende risico’s, zoals het ontwikkelen van metastasen.
De huidige onduidelijkheid leidt vaak tot discussies in het multidisciplinair overleg en lastige gesprekken met de patiënt. Want de meeste patiënten willen liever niet geopereerd worden. Dat scheelt hun een zware ingreep en verder leven met een stoma.”
Criteria opstellen
Om meer duidelijkheid te krijgen over het te voeren beleid bij mensen met endeldarmkanker die een bijna complete respons hebben na de neoadjuvante behandeling, start Maas komende zomer een nieuwe, door KWF Kankerbestrijding gefinancierde studie. “Het doel van die studie is om criteria op te stellen aan de hand waarvan met een hoge mate van betrouwbaarheid te voorspellen is of de patiënt met een bijna complete respons gebaat is bij een afwachtend beleid of beter meteen een operatie kan ondergaan. Daarnaast willen we in deze studie ook nagaan wat de bron is van metastasen die bij sommige patiënten ontstaan. We weten nu niet of die voortkomen uit de restafwijking als die na verloop van tijd weer uitgroeit of dat die afkomstig zijn van de primaire tumor. Dat verschil is belangrijk voor het beleid, want als de metastasen voortkomen uit de hernieuwde groei van de tumor betekent dit dat je niet al te coulant moet zijn met het afwachten. Is de bron echter de primaire tumor, dan mag het beleid wat meer afwachtend zijn. Het verwijderen van de restafwijking voorkomt de metastase dan immers niet, maar zadelt de patiënt wel op met een stoma.”
Machine learning
De studie begint met een retrospectief onderzoek op basis van gegevens van circa 500 mensen met endeldarmkanker en een restafwijking op endoscopie of MRI na neoadjuvante chemoradiotherapie. “We kijken bij wie van hen twee jaar na de neoadjuvante therapie nog steeds geen tekenen te zien zijn van hernieuwde groei van de tumor en bij wie wel sprake was van hergroei. Vervolgens kijken we of er parameters te vinden zijn in de beeldvorming die deze uitkomst kunnen voorspellen. Zowel parameters van het endoscopisch beeld, zoals hoe het litteken eruit ziet, of er vaatjes en/of zweertjes te zien zijn, en parameters van het MRI-beeld, zoals vorm, dikte en grenzen van de aanwezige fibrose, de mate van diffusierestrictie, enzovoort. Het nauwkeurig beschrijven van die parameters gebeurt door een groep experts.
We kunnen daarmee ook meteen nagaan hoe groot de spreiding is tussen de experts in het beoordelen van de diverse parameters. We hopen dat het lukt op basis daarvan met machine learning een predictiemodel op te stellen dat aan de hand van een aantal criteria, liefst niet meer dan een stuk of zes, met grote zekerheid kan voorspellen of de orgaansparende aanpak succesvol zal zijn. Vervolgens gaan we dit predictiemodel prospectief valideren. Dit gebeurt door bij alle patiënten in het Nederlandse watch-and-wait-consortium een voorspelling te doen over het succes van de orgaansparende aanpak, deze patiënten te volgen en na twee jaar te kijken of de voorspelling is uitgekomen. Op basis daarvan kunnen we het model eventueel nog wat finetunen.”
Bron van metastase
Mocht het model goed presteren, dan zal de implementatie ervan weinig problemen opleveren, verwacht Maas. “Patiënten willen graag dat de operatie achterwege kan blijven. Met een goed voorspellend model kunnen we hen met meer zekerheid vertellen of dit wel of niet aan te bevelen is. Dat zullen zowel de patiënten waarderen als de zorgverleners. Het zal de discussie in het multidisciplinair overleg een stuk gemakkelijker maken. Het kan ook de kans verkleinen dat we – mede onder druk van de patiënt – te lang wachten met opereren.”
En dan is er nog het onderzoek naar de herkomst van de metastasen. “Hiervoor maken we genetische profielen van zowel de primaire tumoren, van de opnieuw uitgegroeide als van de metastasen. Door deze profielen met elkaar te vergelijken, moet duidelijk worden wat de meest waarschijnlijke bron was van de metastase: de primaire tumor of de na de neoadjuvante behandeling later opnieuw uitgegroeide tumor.”
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2024 vol 15 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
