FOLFIRINOX-chemotherapie maakt bij een deel van de patiënten met lokaal gevorderd pancreascarcinoom alsnog een tumorresectie mogelijk. De vraag is nu hoe je de patiënten die hiervoor in aanmerking komen, kunt identificeren. In zijn voordracht tijdens de Oncologiedagen voor Nederland en Vlaanderen 2019 brak chirurg-oncoloog prof. dr. Marc Besselink (Amsterdam UMC, locatie AMC) een lans voor een gerandomiseerde studie. “Alleen in Nederland gaat dat lukken.”
Het belangrijkste kenmerk van lokaal gevorderd pancreascarcinoom (LAPC) is dat de tumor in naastgelegen centrale bloedvaten is gegroeid. Dat maakt een radicale resectie lastig, zo niet onmogelijk. “Zelfs in Heidelberg, waar ze op het gebied van pancreaschirurgie het verst gaan binnen Europa, zijn de chirurgen nu afgestapt van chirurgie als eerstelijnsbehandeling voor patiënten met een LAPC”, vertelt Marc Besselink. De eerstelijnsbehandeling voor LAPC-patiënten, circa 40% van alle patiënten met pancreascarcinoom, is nu chemotherapie, met name FOLFIRINOX. Besselink: “Een recente review uit Rotterdam op basis van 315 patiënten in elf studies laat zien dat behandeling met FOLFIRINOX leidt tot een mediane algehele overleving van ongeveer 24 maanden.1 Let wel, dat zijn uitkomsten van hoog-gespecialiseerde centra en zeer geselecteerde patiënten. Ter vergelijking: in het cohort van de Dutch Pancreatic Cancer Group (DPCG) met 252 LAPC-patiënten die in de dagelijkse klinische praktijk een behandeling met FOLFIRINOX kregen, bedroeg de mediane algehele overleving veertien maanden. De mediane overleving van patiënten die niet waren behandeld met chemotherapie bedroeg overigens vier maanden.”
Tumorresectie
Behalve dat de behandeling met FOLFIRINOX de overleving van patiënten met LAPC op zich al verbetert, vergroot de behandeling ook de kans op downstaging, waardoor alsnog een resectie van de tumor mogelijk is. In de Amsterdamse IMPALA-studie was het bijvoorbeeld mogelijk om bij 11% van de patiënten na de chemotherapie alsnog een resectie uit te voeren. De mediane algehele overleving van deze patiënten bedroeg 34 maanden.2 Besselink: “In de reeds genoemde review komen de studies uit op een resectiepercentage van 26%. De overleving hierbij in de drie grootste singlecenterstudies in de literatuur varieert van 34 tot 39 maanden. Bedenk daarbij dat we nog niet zo lang geleden in Nederland een overleving bij resectabel pancreascarcinoom hadden van zestien maanden.”
Patiëntselectie
De grote uitdaging is nu een goede selectie te maken van patiënten bij wie we na de chemotherapie met FOLFIRINOX met chirurgie de overleving kunnen verbeteren en bij wie niet, stelt Besselink. “Bij patiënten bij wie de tumor door de chemotherapie zodanig in omvang is afgenomen dat deze los is gekomen van de vaten, ofwel een RECIST partiële respons, is het duidelijk dat de - overigens zeer zware - operatie mogelijk is en zeer waarschijnlijk overlevingsvoordeel zal opleveren. Dat is echter maar het geval bij ongeveer één op de tien patiënten die starten met chemotherapie. Bij ongeveer 60% van de patiënten is er na twee maanden chemotherapie sprake van stabiele ziekte, dat wil zeggen op grond van beeldvorming is er nog steeds uitgebreide ingroei in de centrale bloedvaten. Het is echter heel lastig, zo niet onmogelijk, bij deze patiënten te beoordelen wat fibrose is en wat vitale tumor. MRI noch PET/CT biedt hierbij momenteel uitkomst. De enige mogelijkheid is dan een exploratieve operatie en stoppen als je ziet dat een resectie niet mogelijk is. Dat laatste zal bij ongeveer de helft van de patiënten het geval zijn.”
Recent zijn er echter twee parameters gevonden die mogelijk toch enige soelaas kunnen bieden bij de selectie van patiënten bij wie een resectie zinvol is. Op basis van een posthocanalyse van de IMPALA-studie toonden Besselink en collega’s dat patiënten bij wie de waarde van de biomarker CA19-9 met minstens 30% was gedaald als gevolg van de behandeling met FOLFIRINOX, een grote kans hebben met succes geopereerd te kunnen worden.3 “Ik denk dat het veilig is om te zeggen dat patiënten met LAPC bij wie de waarde van CA19-19 tijdens de systemische therapie stijgt, zeker niet geopereerd zouden moeten worden.” Daarnaast helpt intraoperatieve echografie om patiënten te selecteren voor een succesvolle resectie, toonden Besselink en collega’s onlangs aan in een prospectieve studie van de DPCG.4 “Anders dan CT en MRI blijkt intraoperatieve echografie vaak wel in staat fibrotisch weefsel te onderscheiden van vitaal tumorweefsel. We moeten nu iets vinden waarmee we dit preoperatief al kunnen zien.”
Gerandomiseerde studie
Om nog beter inzicht te krijgen in hoeverre (en bij welke LAPC-patiënten precies) een resectie na een goede respons op FOLFIRINOX zinvol is, is een gerandomiseerde studie nodig, stelt Besselink. “Samen met prof. dr. Casper van Eijck (chirurg-oncoloog in het Erasmus MC, Rotterdam) werken we nu binnen de DPCG aan een studie waarin we patiënten die na FOLFIRINOX stabiele ziekte volgens RECIST hebben, willen randomiseren naar wel of geen aanvullende chirurgie. Dat zal moeten uitwijzen bij welke mate van vaatbetrokkenheid resectie mogelijk en zinvol is. Mogelijk missen we nu nog patiënten die ook baat hebben bij een aanvullende operatie. Vanwege de goede samenwerking tussen internist-oncologen en chirurgen binnen de DPCG en doordat chirurgen in Nederland, anders dan in veel andere landen, niet per operatie worden betaald is Nederland het land bij uitstek om zo’n studie op te zetten.”
Referenties
1. Suker M, et al. Lancet Oncol 2016;17:801-10.
2. Vogel JA, et al. Ann Surg Oncol 2017;24:2734-43.
3. Van Veldhuisen E, et al. HPB 2018;20:605-11.
4. Van Veldhuisen E, et al. HPB 2019;21:1385-92.
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2020 vol 11 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
