Niet overbehandelen maar ook niet onderbehandelen. De behandeling van ouderen met kanker draait vaak om het vinden van de juiste balans, vinden medisch oncoloog dr. Carolien Smorenburg en IKNL-onderzoeker drs. Lydia van der Geest. Beiden werkten mee aan de tweede IKNL-editie van Kankerzorg in Beeld, die dit keer als thema Ouderen heeft.
Praten over ouderen is eigenlijk misleidend. Want er bestaat niet één soort ‘oudere’, weet Carolien Smorenburg, medisch oncoloog in het Antoni van Leeuwenhoek (AvL) in Amsterdam. “Ik heb patiënten van 80 jaar die in hun spijkerbroek en sportschoenen van de tennisbaan komen, dat zijn fitte ouderen. Maar er komen ook 60-jarige patiënten mijn spreekkamer binnen met longemfyseem of ernstige hartklachten.”
Dat de variatie onder ouderen groot is, weet ook Lydia van der Geest, onderzoeker bij het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Smorenburg en Van der Geest schreven beiden een hoofdstuk in de tweede editie van het IKNL-rapport ‘Kankerzorg in beeld’, die januari 2016 verschijnt.
Dit keer is het thema ‘Ouderen’ en dat is geen toeval legt Van der Geest uit. “Ouderen worden anders, minder agressief, behandeld dan jongeren. Dat is niet zo vreemd. De conditie van ouderen varieert sterk. Ze hebben soms bijkomende klachten en ook de sociale omstandigheden zijn veelal anders dan bij jongere volwassenen. Denk aan ouderen van wie de partner is overleden. Sommigen van hen houden het maar net vol.”
Geriatrisch assessment
Er is veel discussie over vanaf welke leeftijd je van ouderen kunt spreken. Van der Geest: “Zo’n harde grens op basis van kalenderleeftijd bestaat niet. Ouderdom is eerder een biologisch begrip. Een fitte 80-jarige behandel je als een jongere patiënt, terwijl je een niet-fitte 60-jarige eerder als oudere patiënt behandelt. Het kenmerk van ouderen is juist die enorme variatie in de biologische leeftijd.”
Voor de behandeling van ouderen met kanker levert dat problemen op. Want hoe weet je hoe fit een oudere is die zich met kanker presenteert? Smorenburg: “Je zou daarvoor liefst een geriatrisch assessment afnemen. Dat houdt in dat je met een aantal tests de voedingstoestand, het medicijngebruik, de ADL-zelfstandigheid, maar bijvoorbeeld ook het steunsysteem van een patiënt beoordeelt. Heeft iemand een rijk sociaal netwerk, of woont zij alleen en is er vrijwel geen mantelzorg.”
Voor de zichtbaar fitte of niet-fitte patiënten is zo’n assessment niet nodig. Hun conditie is met het blote oog vast te stellen. Dat maakt de behandelkeuze makkelijker. Smorenburg: “De fitte ouderen krijgen veelal de standaardbehandeling. En bij kwetsbare niet-fitte ouderen, bijvoorbeeld ouderen met beginnende dementie, moet je je zelfs afvragen of op levensverlenging gerichte behandeling zinvol is. Er is echter een grote middengroep bij wie de algehele conditie niet zomaar zichtbaar is in de spreekkamer. Sommige ouderen weten hun cognitieve beperkingen bijvoorbeeld goed te maskeren. Het vereist onderzoek om daarachter te komen.”
Juist voor die middengroep is een geriatrisch assessment belangrijk, stelt Smorenburg. Zo’n assessment kost echter tijd en geld. Die tijd heeft de oncoloog niet. Daar komt bij dat er veel tests in omloop zijn, maar dat er niet één is die een goede uitspraak doet over hoe fit de oudere is, vult Van der Geest aan. “Een gouden standaard ontbreekt.”
Regionaal ziekenhuis
Smorenburg beschrijft in ‘Kankerzorg in beeld’ haar bevindingen wat betreft haar aandachtsgebied: borstkanker bij ouderen. “Jaarlijks zijn er 16.000 nieuwe borstkankerpatiënten,” vertelt ze. “Van hen zijn 2.800 patiënten 75 jaar of ouder en 950 zijn zelfs 85 jaar of ouder. De incidentie van borstkanker neemt toe met de leeftijd, net als bij veel andere kankers.”
Opvallend is dat de meeste oudere patiënten niet in de academische ziekenhuizen worden gediagnosticeerd. Smorenburg: “Jaarlijks komen daar slechts honderd nieuwe borstkankerpatiënten ouder dan 75. De andere patiënten worden elders gezien. Bijvoorbeeld in het regionale ziekenhuis waar de oudere al haar hele leven naartoe gaat.”
Een andere opmerkelijke uitkomst is dat slechts zestig procent van de borstkankerpatiënten ouder dan 75 wordt geopereerd. Bij patiënten onder de 75 is dat bijna honderd procent. “We weten niet precies hoe dat komt. Misschien ziet de oudere tegen de ingreep op, hoewel de chirurgische behandeling niet ingrijpend is. Zij krijgt dan hormoontherapie als alternatief.”
Meer onderzoek
Van der Geest nam in dezelfde publicatie een hoofdstuk over de diagnostiek en behandeling van ouderen met pancreaskanker voor haar rekening, een onderwerp waar ze promotieonderzoek naar doet. Meer dan de helft van deze patiënten is 70 jaar of ouder, met een incidentie van 2.300 patiënten per jaar. “Het is een ziekte die vaak pas laat ontdekt wordt. Bij meer dan de helft van de patiënten is de ziekte bij diagnose al in een vergevorderd stadium. Een operatie is dan niet meer zinvol, en ook voor palliatieve chemotherapie is de patiënt soms al te zeer verzwakt.”
De behandeling van pancreaskanker vereist wél een grote chirurgische ingreep, met een hoog risico op complicaties en sterfte. “Door de concentratie van zorg zijn de uitkomsten na operatie verbeterd. Maar ook als de patiënt de operatie overleeft, is het risico op terugkeer van de ziekte groot. En de langetermijnoverleving na operatie is nog steeds niet geweldig.”
Smorenburg en Van der Geest vinden dat er meer onderzoek nodig is naar kanker bij ouderen. “Er zijn weinig studies naar kanker waarin ook voldoende ouderen zijn geïncludeerd,” constateert Van der Geest. “En als er studies zijn die zich specifiek richten op ouderen, dan blijkt het lastig om voldoende ouderen te includeren.”
“We behandelen ouderen nu veelal met de kennis van studies bij niet-ouderen,” reageert Smorenburg. “Dat geeft ons echter geen inzicht in de specifieke kenmerken van ouderen. Meer observationele of registratiestudies, zoals IKNL doet in de Nederlandse Kankerregistratie, kunnen ons daarbij helpen. Daarnaast moeten academische centra en regionale ziekenhuizen samen het onderzoek doen, want ouderen komen vooral naar regionale ziekenhuizen.”
Fitnessprogramma
Meer aandacht voor de algehele gezondheidstoestand van ouderen voordat zij starten met een belastende behandeling, is eveneens gewenst. Daar kunnen dan vervolgens interventies op worden bedacht. Smorenburg: “Patiënten met borstkanker doen het duidelijk beter als ze een fitnessprogramma volgen tijdens de chemotherapie. Zoiets is ook voor ouderen denkbaar.”
Het vinden van de juiste balans, dat is cruciaal bij de behandeling van ouderen met kanker, daar zijn beiden het over eens. Smorenburg: “We mogen ouderen niet onderbehandelen. Als je 75 bent, je bent fit en je hebt nog allerlei plannen, dan is er geen enkele reden om je behandeling te onthouden.” “Maar té lang doorgaan met behandelen heeft ook geen meerwaarde voor de patiënt,” reageert Van der Geest. “Klopt,” zegt Smorenburg. “Het is belangrijk dat we ons van dit spanningsveld bewust worden. Niet te lang doorgaan met behandelen, maar anderzijds: ook niet te snel opgeven.”
Drs. M. van Dijk, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2015 vol 6 nummer 6
DEEL DIT ARTIKEL:
