Prachtig natuurlijk, al die nieuwe, effectieve en doelgerichte oncologische therapie. En vaak nog oraal toe te dienen ook, zodat de patiënt niet steeds naar het ziekenhuis hoeft te komen. Maar dan moet de patiënt de pillen wel innemen. Prof. dr. Ad Kaptein, emeritus hoogleraar Medische psychologie aan het Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, ging tijdens de 14e NVMO Nascholing Targeted Therapy in op therapie(on)trouw bij orale oncologische therapie.
Het is en blijft een vreemde paradox in de geneeskunde. De patiënt gaat naar de dokter om genezen te worden van zijn of haar ziekte of op zijn minst minder klachten van de ziekte te hebben, krijgt door de dokter medicijnen voorgeschreven die dat (tot op zekere hoogte) kunnen bewerkstelligen en besluit vervolgens deze medicijnen niet of niet volgens voorschrift in te nemen. En dit is nog enigszins te begrijpen als het gaat om medicijnen die bedoeld zijn ter preventie van toekomstige aandoeningen, zoals medicatie tegen hoge bloeddruk of ter verlaging van de kans op terugkeer van borstkanker over tien jaar. Maar ook medicatie die als doel heeft een direct levensbedreigende vorm van kanker te behandelen wordt door een deel van de patiënten niet volgens voorschrift ingenomen, illustreert Ad Kaptein met de uitkomsten van een recente studie naar therapie(on)trouw bij orale chemotherapie.1 Ruim een kwart van de onderzochte patiënten was therapieontrouw.
Determinanten
Verwijzend naar een WHO-rapport uit 2003 over dit onderwerp, definieert Kaptein vijf determinanten die van invloed kunnen zijn op de mate van therapietrouw van een patiënt: de sociaal-economische situatie van de patiënt, de medicatie zelf, de zorgverlener en het zorgsysteem, de aard van de aandoening, en de opvattingen en verwachtingen van de patiënt ten aanzien van ziekte en medicatie.2 “Deze vijf determinanten maken duidelijk dat er meer dan één factor is die de therapietrouw voorspelt en laten ook zien via welke ingangen de therapietrouw eventueel te verbeteren valt”, stelt Kaptein. “Waarbij overigens inmiddels is gebleken dat sociaal-economische status maar zeer marginaal is geassocieerd met therapietrouw. Upper-class patiënten nemen hun medicijnen echt niet beter of trouwer in dan working-class patiënten.”
Ook zijn er voor de verschillende determinanten diverse ‘rode vlaggen’ voor therapieontrouw vastgesteld. “Patiënten met psychische of psychosociale problemen, bijvoorbeeld, hebben een verhoogde kans op therapieontrouw. Ook weinig sociale steun, een ingewikkeld therapieregime, een slecht begrip van de medische aandoening en onvoldoende steun door de zorgverlener vergroten de kans op therapieontrouw.”
Meten
Een probleem in de dagelijkse praktijk - voor de zorgverlener - is dat het lastig is om de mate van therapietrouw van de patiënt te beoordelen, laat staan te objectiveren, legt Kaptein uit. “Er zijn diverse manieren om de therapietrouw te meten, maar geen van alle is nauwkeuring. Zo is zelfrapportage door de patiënt notoir onbetrouwbaar. Ook het tellen van de gebruikte medicatie, zelfs bij gebruik van elektronische pillenpotjes, geeft geen goed inzicht. Patiënten blijken zeer creatief in het omzeilen van dit soort controles. Het meten van medicijnspiegels in bloed of urine is erg ingewikkeld en kostbaar en levert bovendien slechts een momentopname. En ook de therapie-uitkomst zegt niet alles over de therapietrouw.”
Wat volgens Kaptein wel inzicht geeft in de kans dat een patiënt therapieontrouw zal zijn, is de uitkomst van twee gemakkelijk af te nemen vragenlijsten, de Beliefs about Medicine Questionnaire (BMQ) en de Brief Illness Perception Questionnaire (BIPQ). “De BMQ brengt aan de hand van elf vragen in kaart hoe de patiënt denkt over de voorgeschreven medicijnen. Vindt de patiënt dat zijn of haar leven ervan afhangt? Maakt de patiënt zich zorgen over de bijwerkingen en/of langetermijneffecten? Enzovoort. De BIPQ brengt in negen vragen de ziekteperceptie van de patiënt in kaart. Hoe ervaart de patiënt de ziekte? Hoe bezorgd is hij of zij? Hoeveel controle ervaart de patiënt? Enzovoort. De uitkomsten van deze vragenlijsten blijken goed voorspellend te zijn voor de mate van therapietrouw.”
Verbeteren
Het volgende probleem in de praktijk is de therapieontrouwe patiënt zover te krijgen dat hij of zij de medicijnen beter gaat innemen. “We weten inmiddels dat educatie, met name als die zich richt op de biomedische kant van de ziekte, niet helpt. Om Pink Floyd te citeren: ‘We don’t need no education.’3 Wat wel helpt is het meer betrekken van de patiënt bij het medicijngebruik, het stimuleren van zelfmanagement. De patiënt heeft zelf allerlei, soms ‘bizarre’, ideeën over zijn ziekte en de behandeling daarvan. De genoemde vragenlijsten geven daar inzicht in. Vervolgens is het zaak die opvattingen van de patiënt als kapstok te gebruiken om met de patiënt in gesprek te gaan over de therapietrouw en om ingangen te vinden om de therapietrouw te verbeteren.” Maar dat laatste blijft ook dan een forse uitdaging, erkent Kaptein. “Een recente meta-analyse van 56 studies naar interventies die als doel hebben de therapietrouw bij gebruik van orale oncolytica te bevorderen concludeert dat het beïnvloeden van de therapietrouw lastig is.4 Regelmatig monitoren, bijvoorbeeld via telefonisch contact met de apotheker, lijkt een goede aanpak, concluderen de auteurs voorzichtig.”
Referenties
1. Jacobs JM, et al. J Natl Compr Canc Netw 2019;17:221-8.
2. WHO-rapport Adherence to long-term therapies: evidence for action. Te raadplegen via www.who.int/chp/knowledge/publications/adherence_report/en/
3. Kaptein AA, et al. Acta Oncologica 2020; in press.
4. Rosenberg SM, et al. J Natl Cancer Inst 2020;112:443-65.
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2020 vol 11 nummer 6
DEEL DIT ARTIKEL:
