Bij de behandeling van patiënten met gemetastaseerd niet-kleincellig longcarcinoom (mNSCLC) kan de combinatie van anti-PD-L1-immunotherapie met chemotherapie zorgen voor vroege ziektecontrole. Er zijn aanwijzingen dat toevoeging van een anti-CTLA-4-middel aan deze combinatie bij bepaalde groepen patiënten een extra overlevingsvoordeel op langere termijn kan bieden. Daarom evalueerden dr. Melissa Johnson (Nashville, Verenigde Staten) en collega’s in de POSEIDON-studie de toevoeging van tremelimumab (anti-CTLA-4) aan durvalumab (anti-PD-L1) gecombineerd met chemotherapie als eerstelijnsbehandeling voor plaveiselcel- of niet-plaveiselcel-mNSCLC.
In de POSEIDON-studie werden 1.013 patiënten met stadium IV-NSCLC geïncludeerd die geen EGFR- of ALK-mutatie hadden en niet eerder behandeld waren voor gemetastaseerde ziekte.1 Na 1:1:1 randomisatie kregen ze een van de volgende behandelingen: durvalumab + chemotherapie (vier kuren) gevolgd door onderhoud met durvalumab (D+CT); durvalumab + tremelimumab + chemotherapie (vier kuren), gevolgd door onderhoud met durvalumab en één extra dosering tremelimumab (D+T+CT); of alleen chemotherapie (CT; maximaal zes kuren). Voor de chemotherapie kon de behandelaar kiezen uit carboplatine/cisplatine + pemetrexed, carboplatine/cisplatine + gemcitabine of carboplatine + nab-paclitaxel.
Verbeterde overleving
“De progressievrije overleving (PFS) was significant beter met durvalumab + chemotherapie versus alleen chemotherapie (HR 0,74; p<0,001). De mediane PFS was respectievelijk 5,5 versus 4,8 maanden”, meldde Melissa Johnson. Daarmee werd een van de primaire uitkomstmaten van de studie bereikt. Daarnaast was er een trend tot verbetering van de algehele overleving (mediane OS 13,3 versus 11,7 maanden), al was dit verschil niet statistisch significant (HR 0,86; p=0,076).
Bij de groep patiënten die naast durvalumab ook tremelimumab kregen, verbeterde zowel de PFS als de OS significant ten opzichte van de CT-arm, met een mediane PFS van 6,2 maanden (HR 0,72; p<0,001) en een mediane OS van 14,0 maanden (HR 0,77; p=0,003).
“In het bijzonder zagen we verdere separatie van de curves bij toevoeging van tremelimumab, met de karakteristieke afvlakking van de curves waar we naar op zoek zijn met de toevoeging van anti-CTLA-4 middelen.” De PFS na twaalf maanden was 26,6% versus 13,1%, en de OS na 24 maanden was 32,9% versus 22,1% (D+T+CT versus CT). De meeste subgroepen profiteerden van de toevoeging van immunotherapie aan chemotherapie, met name van de combinatie D+T+CT. Vooral voor patiënten met niet-plaveiselcelhistologie was deze combinatie gunstig (mediane OS 17,2 maanden versus 13,1 maanden met CT; HR 0,70).
De bijwerkingen waren grotendeels vergelijkbaar in alle drie de behandelarmen en er waren geen nieuwe veiligheidssignalen. De meeste bijwerkingen waren toe te schrijven aan de chemotherapie. Toevoeging van tremelimumab aan durvalumab + chemotherapie leidde niet tot een betekenisvolle toename van stopzetting van de behandeling vanwege bijwerkingen (15,5% versus 14,1% met D+CT).
“Durvalumab + tremelimumab + chemotherapie vormt een potentiële nieuwe frontlijnbehandeloptie voor mNSCLC”, concludeerde Johnson.
Referentie
1. Johnson ML, et al. WCLC 2021: abstr PL02.01.
Dr. Astrid Danen, wetenschapsjournalist
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar prof. dr. Michel van den Heuvel, longarts, Radboudumc, Nijmegen
Deze WCLC werden de resultaten gepresenteerd van de fase 3-POSEIDON-studie naar de eerstelijnsbehandeling van patiënten met gemetastaseerd niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) met durvalumab plus tremelimumab plus chemotherapie.1 Deze studie is een beetje achterhaald, omdat patiënten in een van de studiearmen behandeld waren met alleen chemotherapie. De combinatie van durvalumab met tremelimumab is wel echt nieuw. Tremelimumab is een CTLA-4-remmer die bij het longcarcinoom nog geen goede plaats heeft weten te vinden. In de POSEIDON-studie wordt echter een duidelijke meerwaarde aangetoond van durvalumab plus tremelimumab, zowel voor de algehele overleving (OS) als de progressievrije overleving (PFS). Deze resultaten zijn relatief vergelijkbaar met de resultaten van de CheckMate 9LA-studie, waarin de combinatie van nivolumab plus ipilimumab plus chemotherapie is onderzocht. Een belangrijke vraag is nu welke patiënten in de praktijk in aanmerking komen voor deze toevoeging van een CTLA-4-remmer. Ik denk dat we daar in de komende jaren meer data over zullen krijgen. Wel is duidelijk dat er momenteel geen meerwaarde lijkt te zijn voor combinaties van immunotherapie bij patiënten met een hoge PD-L1-expressie. Bij patiënten zonder PD-L1-expressie kan het toevoegen van een CTLA-4-remmer mogelijk wel van meerwaarde zijn. Maar de studiedata hierover zijn nog te immatuur om daar een harde uitspraak over te doen.
Binnen de CheckMate 9LA-studie is ook een subgroepanalyse uitgevoerd naar het effect van nivolumab plus ipilimumab en chemotherapie bij patiënten met hersenmetastasen.2 Ook hierbij zien we heel goede resultaten, waarbij de patiënten met hersenmetastasen het zeker niet slechter doen dan de patiënten zonder hersenmetastasen. Er zijn echter twee zaken belangrijk te vermelden. Allereerst valt het verschil tussen beide groepen eigenlijk een beetje tegen wanneer we kijken naar de absolute aantallen. Ten tweede had een groot deel van de patiënten met hersenmetastasen totaleschedelbestraling ondergaan. Mogelijk heeft de radiotherapie een additief effect gehad op de behandeling met immunotherapie. Dat is interessant, maar blijft vooralsnog speculatie.
Daarnaast was er bij de WCLC ook aandacht voor de behandeling van vroegere stadia van NSCLC met immunotherapie, zoals onderzocht is in de IMpower010.3 De resultaten van deze grote studie, bij patiënten met stadium IIa-III-NSCLC, zijn echt indrukwekkend. De studie rapporteerde een significante verbetering in de ziektevrije overleving (DFS), de data voor de OS waren nog immatuur. We beginnen nu echt een effect te zien van immunotherapie in de vroegere stadia. De gevonden effecten waren het sterkst bij de PD-L1-positieve patiënten, maar werden ook gezien in de totale populatie en in de intention-to-treat-populatie. Wat verder opvalt is dat alleen patiënten die een lobectomie hebben gehad, voordeel lijken te hebben van deze behandeling.
Referenties
1. Johnson ML, et al. WCLC 2021: abstr PL02.01.
2. Carbone D, et al. WCLC 2021; abstr OA09.01.
3. Altorki NK, et al. WCLC 2021: abstr PL02.05.
In een podcast met dr. Daphne Dumoulin bespreekt prof. dr. Michel van den Heuvel naast bovenstaande studies ook een kleine studie naar chemotherapie gecombineerd met atezolizumab bij patiënten met onbehandelde hersenmetastasen en het inzetten van immunotherapie in de neoadjuvante setting aan de hand van de NADIM-studie. Daarnaast gaan zij in op moleculaire diagnostiek in de neoadjuvante en adjuvante setting en de meerwaarde van immunotherapie plus chemotherapie bij uitbehandelde EGFR- of ALK-positieve patiënten. Deze podcast is te beluisteren op oncologie.nu/podcasts