Een behandeling met nivolumab + ipilimumab + chemotherapie bij patiënten met niet-kleincellig longcarcinoom geeft een aanhoudend overlevingsvoordeel bij zowel patiënten met als patiënten zonder hersenmetastasen op baseline. Dit blijkt uit een post-hocanalyse van de CheckMate 9LA-studie, waarvan dr. David Carbone (Columbus, Verenigde Staten) de resultaten tijdens de IASLC 2021 World Conference on Lung Cancer presenteerde. Daarnaast ontwikkelden minder patiënten nieuwe hersenmetastasen met het immunotherapieregime.
Ongeveer 10% van de patiënten met niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) wordt gediagnosticeerd met hersenmetastasen, stelde David Carbone in het begin van zijn presentatie.1,2 In een post-hocanalyse van de CheckMate 9LA-studie zijn de werkzaamheid en veiligheid van een eerstelijnsbehandeling met nivolumab + ipilimumab + chemotherapie (nivo + ipi + chemo) onderzocht bij patiënten met gevorderde NSCLC met en zonder hersenmetastasen op baseline.1
In totaal werden 719 patiënten 1:1 gerandomiseerd naar nivo + ipi + chemo (twee cycli) versus chemotherapie (vier cycli met de optie van een onderhoudsbehandeling met pemetrexed). Alle patiënten ondergingen een MRI-scan van de hersenen op baseline. De 101 patiënten met hersenmetastasen op baseline werden vergeleken met de patiënten zonder hersenmetastasen op baseline. Naast de systemische werkzaamheid (algehele overleving [OS], progressievrije overleving [PFS], objectief responspercentage [ORR], duur van respons [DOR]) en veiligheid van beide regimes, werd ook de intracraniële werkzaamheid van de behandelingen onderzocht bij de patiënten met hersenmetastasen op baseline.
Bijna twintig maanden
“We vonden een klinisch significante verbetering van de OS met nivo + ipi + chemo versus chemotherapie”, zei David Carbone. “De mediane OS was bijna twintig maanden in de groep die behandeld werd met nivo + ipi + chemo versus 6,8 maanden in de groep die behandeld werd met chemotherapie (HR 0,43; 95% BI 0,27-0,67).” De mediane OS was ook in de groep patiënten zonder hersenmetastasen significant verschillend tussen nivo + ipi + chemo (15,6 maanden) en chemotherapie (12,1 maanden; HR 0,79; 95% BI 0,65-0,95). De mediane PFS was 10,6 maanden bij de patiënten met hersenmetastasen op baseline die behandeld werden met nivo + ipi + chemo versus 4 maanden in de groep die behandeld werd met chemo (HR 0,40; 95% BI 0,25-0,64). In de groep patiënten zonder hersenmetastasen was de mediane PFS ongeveer vergelijkbaar tussen beide behandelgroepen (respectievelijk 5,8 en 5,4 maanden; HR 0,74; 95% BI 0,62-0,89).
Betere intracraniële PFS
Wat betreft de intracraniële PFS bij patiënten met hersenmetastasen op baseline werd er een significant verschil gevonden met nivo + ipi + chemo versus chemo. Van de patiënten die met de immunotherapiecombinatie werden behandeld, had 51% geen intracraniële progressie na één jaar. Van de patiënten die behandeld werden met chemotherapie had 11% geen progressie na één jaar (HR 0,36; 95% BI 0,22-0,60).
“We hebben tevens gekeken naar het aantal patiënten dat nieuwe hersenmetastasen ontwikkelde tijdens de studie”, zei Carbone. “Hierbij zagen we dat de groep met hersenmetastasen op baseline die behandeld werd met nivo + ipi + chemo minder vaak hersenmetastasen ontwikkelde dan de groep met hersenmetastasen op baseline die behandeld werd met chemotherapie (respectievelijk 16% versus 30% van de patiënten).” De resultaten wat betreft veiligheid lieten geen onverwachte toxiciteit zien.
Carbone concludeerde dat in deze post-hocanalyse van de CheckMate 9LA-studie een combinatie van nivo + ipi + chemo als eerstelijnsbehandeling bij gevorderde NSCLC een betere systemische werkzaamheid liet zien in vergelijking met chemotherapie, ongeacht de aanwezigheid van hersenmetastasen. De combinatie verbeterde daarnaast de intracraniële werkzaamheid ten opzichte van chemotherapie bij patiënten met hersenmetastasen op baseline. “Deze bevindingen ondersteunen het gebruik van nivo + ipi + chemo als eerstelijnsbehandeloptie bij gevorderde NSCLC, ook bij patiënten met hersenmetastasen”, besloot Carbone.
Referenties
1. Carbone D, et al. WCLC 2021: abstr OA09.01.
2. Waqar SN, et al. Clin Lung Cancer 2018;19:e373-9.
Drs. Bianca Hagenaars, wetenschapsjournalist
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar prof. dr. Michel van den Heuvel, longarts, Radboudumc, Nijmegen
Deze WCLC werden de resultaten gepresenteerd van de fase 3-POSEIDON-studie naar de eerstelijnsbehandeling van patiënten met gemetastaseerd niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) met durvalumab plus tremelimumab plus chemotherapie.1 Deze studie is een beetje achterhaald, omdat patiënten in een van de studiearmen behandeld waren met alleen chemotherapie. De combinatie van durvalumab met tremelimumab is wel echt nieuw. Tremelimumab is een CTLA-4-remmer die bij het longcarcinoom nog geen goede plaats heeft weten te vinden. In de POSEIDON-studie wordt echter een duidelijke meerwaarde aangetoond van durvalumab plus tremelimumab, zowel voor de algehele overleving (OS) als de progressievrije overleving (PFS). Deze resultaten zijn relatief vergelijkbaar met de resultaten van de CheckMate 9LA-studie, waarin de combinatie van nivolumab plus ipilimumab plus chemotherapie is onderzocht. Een belangrijke vraag is nu welke patiënten in de praktijk in aanmerking komen voor deze toevoeging van een CTLA-4-remmer. Ik denk dat we daar in de komende jaren meer data over zullen krijgen. Wel is duidelijk dat er momenteel geen meerwaarde lijkt te zijn voor combinaties van immunotherapie bij patiënten met een hoge PD-L1-expressie. Bij patiënten zonder PD-L1-expressie kan het toevoegen van een CTLA-4-remmer mogelijk wel van meerwaarde zijn. Maar de studiedata hierover zijn nog te immatuur om daar een harde uitspraak over te doen.
Binnen de CheckMate 9LA-studie is ook een subgroepanalyse uitgevoerd naar het effect van nivolumab plus ipilimumab en chemotherapie bij patiënten met hersenmetastasen.2 Ook hierbij zien we heel goede resultaten, waarbij de patiënten met hersenmetastasen het zeker niet slechter doen dan de patiënten zonder hersenmetastasen. Er zijn echter twee zaken belangrijk te vermelden. Allereerst valt het verschil tussen beide groepen eigenlijk een beetje tegen wanneer we kijken naar de absolute aantallen. Ten tweede had een groot deel van de patiënten met hersenmetastasen totaleschedelbestraling ondergaan. Mogelijk heeft de radiotherapie een additief effect gehad op de behandeling met immunotherapie. Dat is interessant, maar blijft vooralsnog speculatie.
Daarnaast was er bij de WCLC ook aandacht voor de behandeling van vroegere stadia van NSCLC met immunotherapie, zoals onderzocht is in de IMpower010.3 De resultaten van deze grote studie, bij patiënten met stadium IIa-III-NSCLC, zijn echt indrukwekkend. De studie rapporteerde een significante verbetering in de ziektevrije overleving (DFS), de data voor de OS waren nog immatuur. We beginnen nu echt een effect te zien van immunotherapie in de vroegere stadia. De gevonden effecten waren het sterkst bij de PD-L1-positieve patiënten, maar werden ook gezien in de totale populatie en in de intention-to-treat-populatie. Wat verder opvalt is dat alleen patiënten die een lobectomie hebben gehad, voordeel lijken te hebben van deze behandeling.
Referenties
1. Johnson ML, et al. WCLC 2021: abstr PL02.01.
2. Carbone D, et al. WCLC 2021; abstr OA09.01.
3. Altorki NK, et al. WCLC 2021: abstr PL02.05.
In een podcast met dr. Daphne Dumoulin bespreekt prof. dr. Michel van den Heuvel naast bovenstaande studies ook een kleine studie naar chemotherapie gecombineerd met atezolizumab bij patiënten met onbehandelde hersenmetastasen en het inzetten van immunotherapie in de neoadjuvante setting aan de hand van de NADIM-studie. Daarnaast gaan zij in op moleculaire diagnostiek in de neoadjuvante en adjuvante setting en de meerwaarde van immunotherapie plus chemotherapie bij uitbehandelde EGFR- of ALK-positieve patiënten. Deze podcast is te beluisteren op oncologie.nu/podcasts