Voor patiënten met stadium II-IIIA niet-kleincellig longcarcinoom bestaat de standaardbehandeling uit een operatie en adjuvante chemotherapie. Hun ziektevrije overleving verbeterde significant wanneer ze daarna adjuvant atezolizumab kregen in plaats van best supportive care, bleek eerder dit jaar uit de interimanalyse van de IMpower010-studie. Tijdens de IASLC 2021 World Conference on Lung Cancer presenteerde Nasser Altorki, MD, (New York, Verenigde Staten) verdere analyses met betrekking tot het effect van voorafgaande behandelingen, inclusief chirurgie, op de ziektevrije overleving.
In deze internationale fase 3-studie werden in totaal 1.280 patiënten geïncludeerd met complete resectie van stadium IB-IIIA niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC).1 Na maximaal vier kuren platinumhoudende chemotherapie werden 1.005 patiënten 1:1 gerandomiseerd tussen atezolizumab (maximaal zestien kuren) of best supportive care (BSC). De voornaamste redenen om te stoppen met de studie voor randomisatie waren het terugtrekken van de patiënt zelf (31%) en terugkeer van de ziekte (20%). De primaire uitkomstmaat was ziektevrije overleving (DFS), getest volgens een hiërarchisch statistisch ontwerp: eerst bij patiënten met stadium II-IIIA met expressie van PD-L1 (TC ≥1%); indien positief volgde analyse van de gehele gerandomiseerde stadium II-IIIA-populatie; en indien positief vervolgens ook van de intent-to-treat (ITT)-populatie.
Verbeterde DFS
De patiënt- en behandelkarakteristieken waren vergelijkbaar in beide armen van de studie. De meeste patiënten hadden een lobectomie en mediastinale lymfeklierdissectie ondergaan (beide ongeveer 80%). De mediane tijd tussen chirurgie en randomisatie was in beide armen ongeveer vijf maanden. Het merendeel van de patiënten voltooide vier kuren chemotherapie (76-95%), en de meest gebruikte combinaties waren cisplatine-pemetrexed en cisplatine-vinorelbine.
Adjuvant atezolizumab verbeterde de mediane DFS significant bij de PD-L1-positieve patiënten met stadium II-IIIA-NSCLC (HR 0,66). De mediane DFS werd niet bereikt met atezolizumab en was 35,3 maanden in de BSC-arm. Ook in de gehele gerandomiseerde stadium II-IIIA-populatie was een significante verbetering van de DFS zichtbaar (HR 0,79), met een mediane DFS van 42,3 maanden. De analyse van de ITT-populatie, inclusief patiënten met stadium IB-ziekte, bereikte geen statistische significantie. “De DFS lijkt beter te zijn in de atezolizumabarm, maar hiervoor moeten we de finale analyse afwachten”, aldus Altorki.
In de meeste geanalyseerde subgroepen zagen de onderzoekers een verbetering van de DFS met atezolizumab versus BSC, onafhankelijk van het ziektestadium, de lymfeklierstatus, het type chirurgische resectie en het chemotherapieregime.2 Dit gold zowel voor de PD-L1-positieve stadium II-IIIA-populatie als voor de gehele gerandomiseerde stadium II-IIIA-populatie. Eenzelfde trend was zichtbaar in de ITT-populatie.
Voor wie het geschiktst?
Deze analyses laten zien dat het effect van adjuvant atezolizumab op de DFS niet toe te schrijven is aan verschillen in patiëntkarakteristieken en voorafgaande behandelingen, en dat de meeste subgroepen profijt hebben van deze behandeling. Toch waren er ook verschillen zichtbaar in de mate van profijt. Uit de eerder dit jaar gepresenteerde resultaten bleek dat vooral PD-L1-positieve patiënten profiteerden.1 Discussant dr. Ichiro Yoshino (Chiba, Japan) wees er daarnaast op dat het voordeel van adjuvant atezolizumab duidelijker was na een lobectomie dan na een pneumectomie, en dat patiënten die behandeld waren met cisplatine-gemcitabine minder profiteerden dan degenen die andere chemotherapieregimes kregen. Deze patiënten voltooiden ook het minst vaak vier kuren chemotherapie (76-79%). Of het chemotherapieregime een rol speelt, verdient verder onderzoek, aldus Yoshino.
Referenties
1. Wakelee HA, et al. J Clin Oncol 2021;39(suppl 15):8500.
2. Altorki NK, et al. WCLC 2021: abstr PL02.05.
Dr. Astrid Danen, wetenschapsjournalist
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar prof. dr. Michel van den Heuvel, longarts, Radboudumc, Nijmegen
Deze WCLC werden de resultaten gepresenteerd van de fase 3-POSEIDON-studie naar de eerstelijnsbehandeling van patiënten met gemetastaseerd niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) met durvalumab plus tremelimumab plus chemotherapie.1 Deze studie is een beetje achterhaald, omdat patiënten in een van de studiearmen behandeld waren met alleen chemotherapie. De combinatie van durvalumab met tremelimumab is wel echt nieuw. Tremelimumab is een CTLA-4-remmer die bij het longcarcinoom nog geen goede plaats heeft weten te vinden. In de POSEIDON-studie wordt echter een duidelijke meerwaarde aangetoond van durvalumab plus tremelimumab, zowel voor de algehele overleving (OS) als de progressievrije overleving (PFS). Deze resultaten zijn relatief vergelijkbaar met de resultaten van de CheckMate 9LA-studie, waarin de combinatie van nivolumab plus ipilimumab plus chemotherapie is onderzocht. Een belangrijke vraag is nu welke patiënten in de praktijk in aanmerking komen voor deze toevoeging van een CTLA-4-remmer. Ik denk dat we daar in de komende jaren meer data over zullen krijgen. Wel is duidelijk dat er momenteel geen meerwaarde lijkt te zijn voor combinaties van immunotherapie bij patiënten met een hoge PD-L1-expressie. Bij patiënten zonder PD-L1-expressie kan het toevoegen van een CTLA-4-remmer mogelijk wel van meerwaarde zijn. Maar de studiedata hierover zijn nog te immatuur om daar een harde uitspraak over te doen.
Binnen de CheckMate 9LA-studie is ook een subgroepanalyse uitgevoerd naar het effect van nivolumab plus ipilimumab en chemotherapie bij patiënten met hersenmetastasen.2 Ook hierbij zien we heel goede resultaten, waarbij de patiënten met hersenmetastasen het zeker niet slechter doen dan de patiënten zonder hersenmetastasen. Er zijn echter twee zaken belangrijk te vermelden. Allereerst valt het verschil tussen beide groepen eigenlijk een beetje tegen wanneer we kijken naar de absolute aantallen. Ten tweede had een groot deel van de patiënten met hersenmetastasen totaleschedelbestraling ondergaan. Mogelijk heeft de radiotherapie een additief effect gehad op de behandeling met immunotherapie. Dat is interessant, maar blijft vooralsnog speculatie.
Daarnaast was er bij de WCLC ook aandacht voor de behandeling van vroegere stadia van NSCLC met immunotherapie, zoals onderzocht is in de IMpower010.3 De resultaten van deze grote studie, bij patiënten met stadium IIa-III-NSCLC, zijn echt indrukwekkend. De studie rapporteerde een significante verbetering in de ziektevrije overleving (DFS), de data voor de OS waren nog immatuur. We beginnen nu echt een effect te zien van immunotherapie in de vroegere stadia. De gevonden effecten waren het sterkst bij de PD-L1-positieve patiënten, maar werden ook gezien in de totale populatie en in de intention-to-treat-populatie. Wat verder opvalt is dat alleen patiënten die een lobectomie hebben gehad, voordeel lijken te hebben van deze behandeling.
Referenties
1. Johnson ML, et al. WCLC 2021: abstr PL02.01.
2. Carbone D, et al. WCLC 2021; abstr OA09.01.
3. Altorki NK, et al. WCLC 2021: abstr PL02.05.
In een podcast met dr. Daphne Dumoulin bespreekt prof. dr. Michel van den Heuvel naast bovenstaande studies ook een kleine studie naar chemotherapie gecombineerd met atezolizumab bij patiënten met onbehandelde hersenmetastasen en het inzetten van immunotherapie in de neoadjuvante setting aan de hand van de NADIM-studie. Daarnaast gaan zij in op moleculaire diagnostiek in de neoadjuvante en adjuvante setting en de meerwaarde van immunotherapie plus chemotherapie bij uitbehandelde EGFR- of ALK-positieve patiënten. Deze podcast is te beluisteren op oncologie.nu/podcasts