Adjuvant osimertinib verbetert de ziektevrije overleving bij stadium IB-IIIA niet-kleincellig longcarcinoom met EGFR-mutaties, onafhankelijk van wel of geen voorafgaande chemotherapie en zonder de kwaliteit van leven te beïnvloeden. Dat blijkt uit additionele analyses van de ADAURA-studie die prof. dr. Yi-Long Wu (Guangzhou, China) en dr. Margarita Majem (Barcelona, Spanje) presenteerden tijdens de virtuele WCLC 2020.1,2
Bij ongeveer 30% van de patiënten met niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) is de ziekte bij diagnose resectabel, en bestaat de primaire behandeling uit chirurgie met curatieve intentie. Adjuvante chemotherapie wordt aanbevolen voor patiënten met stadium II-IIIA, en bij geselecteerde patiënten met stadium IB. Uit observationele studies blijkt dat ongeveer de helft van deze patiënten adjuvante chemotherapie krijgt; hoe hoger het stadium, hoe vaker. Desondanks komt de ziekte vaak terug.
In de fase 3-ADAURA-studie resulteerde adjuvante behandeling met osimertinib, een derdegeneratie EGFR-tyrosinekinaseremmer (TKI), voor een aanzienlijke verbetering van de ziektevrije overleving (DFS) (HR 0,20; p<0,0001) bij patiënten met resectabel, EGFR-gemuteerd NSCLC.3 Aan deze studie deden 682 patiënten mee met stadium IB-IIIA-ziekte, die na complete resectie werden gerandomiseerd tussen osimertinib (dagelijks 80 mg) of placebo, voor maximaal drie jaar. Naar keuze van de behandelend arts kon adjuvante platinumhoudende chemotherapie gegeven worden (maximaal vier cycli). Het maximale interval tussen operatie en randomisatie was tien weken zonder, en 26 weken met adjuvante chemotherapie.
Geen invloed chemotherapie
In beide armen kreeg 60% van de patiënten adjuvante chemotherapie, met een mediane duur van vier cycli. Dit gebeurde vaker bij patiënten met stadium II- of IIIA-ziekte (76%) dan bij degenen met stadium IB-ziekte (26%). Ook patiënten jonger dan 70 jaar, en patiënten die geïncludeerd werden in Azië, kregen vaker adjuvante chemotherapie.
“In de algehele populatie werd een klinisch relevante verbetering van de DFS gezien met osimertinib in vergelijking met placebo, los van het feit of de patiënten wel of niet adjuvante chemotherapie kregen. De hazard ratio was 0,16 met chemotherapie, en 0,23 zonder”, vertelde Yi-Long Wu. Met adjuvante chemotherapie was de tweejaars-DFS 89% met osimertinib, en 49% met placebo. Zonder adjuvante chemotherapie was dit respectievelijk 89% en 58%. “De hogere mate van recidieven onder patiënten in de placeboarm die adjuvante chemotherapie kregen wordt waarschijnlijk veroorzaakt door het naar verhouding grotere aandeel patiënten met stadium II/IIIA-ziekte”, aldus Wu.
Kwaliteit van leven
In de adjuvante setting is de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (HRQoL) een belangrijke overweging voor patiënten die ziektevrij zijn en die langdurig behandeld moeten worden om het risico op terugkeer te verlagen. In de ADAURA-studie werd de HRQoL bepaald met behulp van SF-36, een niet-kankerspecifieke vragenlijst over de algemene gezondheid. Gegevens werden verzameld tot aan ziekteprogressie, afronding of stopzetting van de behandeling.
De scores voor zowel de fysieke als de mentale component waren vergelijkbaar in de osimertinib- en placeboarmen, en waren slechts iets lager dan die van de algemene populatie. Deze scores bleven vrijwel constant tot week 96, zonder significante verschillen tussen de beide armen van de studie. “Deze resultaten laten zien dat de HRQoL gelijk bleef tijdens de adjuvante behandeling met osimertinib, zonder klinisch relevante verschillen versus placebo. In combinatie met de eerdere resultaten ondersteunt dit het gebruik van osimertinib als een effectieve nieuwe behandelstrategie in deze setting”, concludeerde Margarita Majem.
Referenties
1. Wu YL, et al. WCLC 2020; abstr OA06.04.
2. Majem M, et al. WCLC 2020; abstr OA06.03.
3. Wu YL, et al. N Engl J Med 2020;383:1711-23.
Dr. Astrid Danen, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2021 vol 12 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar prof. dr. Egbert Smit, longarts, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam
CodeBreaK 100
Op het gebied van de doelgerichte therapieën stak de CodeBreaK 100-studie er met kop en schouders bovenuit tijdens de virtuele WCLC 2020.1 Dit was een single-arm fase 2-studie naar de effecten van sotorasib, een KRASG12C-remmer, bij patiënten met KRAS p.G12C-gemuteerd niet-kleincellig longcarcinoom. Van de 126 geïncludeerde patiënten had 37% een partiële remissie of beter. Belangrijk is ook dat slechts 16% progressieve ziekte had als beste uitkomst, de rest vertoonde bij de eerste responsevaluatie stabiele ziekte of beter. De belangrijkste toxiciteit was diarree (graad 3 bij 4% van de patiënten). Al met al was dit een behandeling die heel goed werd getolereerd, met een hoog responspercentage, een mediane progressievrije overleving (PFS) van bijna zeven maanden en een algehele overleving (OS) van ongeveer tien maanden. Hiermee werden de bevindingen van de fase 1-studie bevestigd, wat de hoop geeft dat we dit middel in de nabije toekomst voor deze ziekte verder kunnen ontwikkelen.
ADAURA
De ADAURA-studie heeft al indrukwekkende resultaten laten zien bij patiënten met resectabel niet-kleincellig longcarcinoom met EGFR-mutaties die na een complete resectie drie jaar lang adjuvant osimertinib kregen. Tijdens WCLC 2020 werden patiëntgerapporteerde uitkomsten gepresenteerd, waaruit bleek dat er geen verschil was in kwaliteit van leven tussen patiënten die werden behandeld met osimertinib, vergeleken met placebo.2 Dit is opvallend, ten eerste omdat het aantoont dat de bijwerkingen van osimertinib weinig impact hebben op de kwaliteit van leven. Of de terugkeer van de kanker dan ook geen impact had op de kwaliteit van leven werd niet duidelijk, daarvoor moeten we de publicatie afwachten.
Een ander belangrijk issue van dit onderzoek was dat 40% van de patiënten na resectie geen adjuvante chemotherapie had gekregen. Het positieve effect van osimertinib op de terugkeer van de kanker bleek echter even groot te zijn, met of zonder adjuvante chemotherapie.3 Ook deze bevinding behoeft nader onderzoek, mogelijk ook bij patiënten met andere drivermutaties.
EGFR-exon 20-insertie-mutaties
Twee fase 2-studies betroffen de behandeling van patiënten met een EGFR-exon 20-insertie (ex20ins)-mutatie. De tyrosinekinaseremmer mobocertinib was geassocieerd met een goed responspercentage van ongeveer 30%.4 Dit middel gaf wel veel toxiciteit, vooral geassocieerd met EGFR-remming, zoals diarree en huiduitslag. Maar het zal ongetwijfeld een plaats vinden in het arsenaal dat we beschikbaar hebben voor patiënten met een EGFR-ex20ins-mutatie.
Het bispecifieke antilichaam amivantamab, gericht tegen EGFR en MET, was geassocieerd met een responspercentage van ongeveer 40%.5 Bovendien waren er minder bijwerkingen. Een nadeel is dat dit middel intraveneus moet worden toegediend, in tegenstelling tot mobocertinib dat een oraal beschikbaar middel is. Maar amivantamab zal naar verwachting een belangrijke rol krijgen bij de behandeling van deze groep patiënten.
Immunotherapie
Een belangrijke studie die gepresenteerd werd tijdens het Presidential Symposium richtte zich op de vraag of het zin heeft om ipilimumab toe te voegen aan pembrolizumab bij patiënten met een PD-L1-tumorproportiescore (TPS) van 50% of hoger. Dat heeft geen zin, bleek uit deze grote, gerandomiseerde studie.6 Zowel de PFS als OS was niet verschillend, maar de toxiciteit was wel veel erger in de combinatie- vergeleken met de monotherapiearm.
De KEYNOTE-189-studie heeft wat betreft longkanker de wereld echt veranderd. De standaardbehandeling voor adenocarcinoom of niet-planocellulair carcinoom van de long is daardoor geworden: carboplatine-pemetrexed-pembrolizumab, met pembrolizumab-pemetrexed als onderhoud. De gepresenteerde driejaarsoverlevingscijfers verdubbelden bijna, van 17% naar iets meer dan 30%.7 Het is zeer belangrijk om geïnformeerd te raken over de langetermijnresultaten van die studies, om patiënten beter te kunnen informeren over wat al die extra moeite en toxiciteit oplevert. Dit levert dus echt veel op, bovendien zie je dat de curve nog geen plateau heeft bereikt.
Vermeldenswaardig is nog de studie waarbij twee kuren atezolizumab werden gegeven voorafgaand aan een operatie bij stadium II/III-longkanker. Dit leidde tot een pathologische respons bij ongeveer 8% van de patiënten, wat heel bijzonder is.8 Maar dit geeft ook aan dat bij de overige 90% een operatie nog steeds is aangewezen. Of we in de toekomst helemaal zonder lokale behandelingen kunnen is dus nog even afwachten.
In een podcast bespreekt prof. dr. Egbert Smit naast de hier genoemde studies ook een aantal studies met antibody-drugconjugaten. Deze podcast is te beluisteren op oncologie.nu/podcasts
Referenties
1. Li BT, et al. WCLC 2020; abstr PS01.07.
2. Majem M, et al. WCLC 2020; abstr OA06.03.
3. Wu YL, et al. WCLC 2020; abstr OA06.04.
4. Zhou C, et al. WCLC 2020; abstr OA04.03.
5. Sabari JK, et al. WCLC 2020; abstr OA04.04.
6. Boyer M, et al. WCLC 2020; abstr PS01.09.
7. Gray J, et al. WCLC 2020: abstr FP13.02.
8. Lee JM, et al. WCLC 2020; abstr PS01.05.