Dr. Sanjay Popat (Royal Marsden Hospital, Londen, Verenigd Koninkrijk) ging tijdens het 20e Nationale Longkanker Symposium in op behandelstrategieën met EGFR– en ALK-remmers en schetste hoe dit snel evoluerende veld zich mogelijk ontwikkelt. In de eerste lijn lijkt hierbij een belangrijke rol weggelegd voor nieuwe generaties EGFR- en ALK-remmers, stelde de Britse onderzoeker.
Een belangrijke eigenschap van de derde-generatie-EGFR-remmer osimertinib is dat het effectief is bij hersenmetastasen, benadrukte Sanjay Popat. “Vergeleken met andere EGFR-tyrosinekinaseremmers (TKI’s) komt dit middel in hogere concentraties in de hersenen.”1 Ook data van de AURA3-studie lieten zien dat osimertinib actief is tegen hersenmetastasen, met een totaal responspercentage van 70%.2 Popat: “Verder liet de studie zien dat met name de patiënten die niet werden behandeld met osimertinib progressie in het centrale zenuwstelsel vertoonden.”
Mogelijk wordt een derde-generatie-EGFR-TKI zoals osimertinib ook het middel van keuze in de eerste lijn. Zo laten de data van de recent gepubliceerde FLAURA-studie een duidelijk voordeel zien ten opzichte van standaard EGFR-TKI’s (erlotinib of gefitinib).3 Popat: “We hadden wel de fase 1-studie, met een mediane progressievrije overleving (PFS) van ongeveer negentien maanden, maar vaak worden dergelijke resultaten in een fase 3-studie niet behaald. Dat de fase 3-studie een vergelijkbaar voordeel liet zien, vond ik indrukwekkend. Daarbij was ik ook onder de indruk van de effectiviteit op hersenmetastasen.”
De vraag is nu wat de optimale volgorde van behandeling is voor patiënten met EGFR-mutaties. Popat schetste dat de totale PFS bij osimertinib 18,9 maanden is, ten opzichte van potentieel ongeveer 24 tot 25 maanden bij afatinib of dacomitinib gevolgd door osimertinib (bij patiënten met een T790M-mutatie). Popat gaf aan dat wat hem betreft een upfrontstrategie met osimertinib de voorkeur heeft, onder meer vanwege de effecten op de progressie in het centrale zenuwstelsel en een relatief gunstig toxiciteitsprofiel.
ALK
Bij de behandeling van ALK-positief niet-kleincellig longcarcinoom spelen met de komst van nieuwe generaties ALK-TKI’s, zoals alectinib, ceritinib, brigatinib, ensartinib en lorlatinib, vergelijkbare vragen. En ook in deze setting is progressie in het zenuwstelsel een belangrijk probleem, vertelde Popat. Hij toonde vervolgens dat het voordeel van behandeling met alectinib met name een gevolg is van de belangrijke effecten in het centrale zenuwstelsel. Popat: “Extracraniaal lijkt het middel niet veel effect te hebben. Het aanzienlijke verschil in PFS in de ALEX-studie wordt dus in zijn geheel veroorzaakt door een verbeterde intracraniale ziektecontrole.4 Dat toont aan hoe belangrijk dit aspect is als het gaat om de levensduur van ALK-positieve patiënten.”
Gekeken naar mogelijke volgordes van behandeling met ALK-remmers zou volgens een snelle rekensom van Popat de totale, opgetelde PFS bij crizotinib, brigatinib en lorlatinib uitkomen op 34,5 maanden, ten opzichte van 31,2 maanden bij alectinib gevolgd door lorlatinib. Maar mogelijk geeft brigatinib gevolgd door lorlatinib met 39,7 maanden een nog beter resultaat. “We moeten afwachten wat de resultaten van studies met deze middelen zijn.”
Popat vertelde tot slot dat nieuwe-generatie-ALK-TKI’s zijn persoonlijke voorkeur hebben als eerstelijnsbehandeling, maar benadrukte dat nog onduidelijk is of deze middelen een even goede algehele overleving geven als de oude standaard, crizotinib.
Referenties
1. Ballard P, et al. Clin Cancer Res 2016;22:5130-40.
2. Mok TS, et al. N Engl J Med 2017;376:629-40.
3. Soria JC, et al. N Engl J Med 2018;378:113-25.
4. Peters S, et al. N Engl J Med 2017;377:829-38.
Drs. Twan van Venrooij, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2018 vol 9 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
