Het gebruik van MRI na neoadjuvante chemotherapie bij borstkankerpatiënten is onderwerp van discussie. Bij screening van de contralaterale borst leidde MRI tot extra biopsieën en bilaterale chirurgie, blijkt uit een Amerikaanse studie. Een grote Nederlandse studie laat zien dat borst-MRI na neoadjuvante chemotherapie wel van waarde kan zijn, vooral voor vrouwen met ductale tumoren die de voorkeur geven aan een borstsparende operatie. Beide studies werden gepresenteerd tijdens het EBCC10 te Amsterdam.
Voor borstkankerpatiënten biedt neoadjuvante chemotherapie verschillende voordelen: borstsparende chirurgie kan mogelijk worden en behandeling van de okselklieren onnodig. Er is ook extra tijd voor genetische counseling en zorgvuldige chirurgische besluitvorming. Bovendien kan bij gebrek aan respons gekozen worden voor andere chemotherapie. Uit een eerdere meta-analyse bleek dat MRI voorafgaand aan de chirurgische behandeling vaker leidde tot mastectomie.1 Studies over de invloed van MRI bij patiënten die neoadjuvante chemotherapie ontvingen, zijn echter beperkt.
Fout-positief
Om de respons op neoadjuvante chemotherapie te kunnen bepalen zijn MRI en echo beter gebleken dan lichamelijk onderzoek en mammografie, vertelde dr. Rachael Lancaster (University of California, San Francisco, Verenigde Staten). MRI kan de hoeveelheid resterende tumor aantonen en helpen bij het voorspellen van de respons op chemotherapie en het plannen van chirurgie. “Maar MRI kent ook nadelen. De sensitiviteit is hoog, rond 90%, maar de specificiteit is lager. Dit betekent dat het bij gedetecteerde afwijkingen om fout-positieve uitslagen kan gaan.”
Bij screening van de contralaterale borst met MRI bleek ongeveer de helft van de gevonden afwijkingen ook echt kanker te zijn. Bij een kleine minderheid, 4% van de patiënten, werd een contralaterale tumor aangetoond. De daaraan verbonden kosten zijn in de Verenigde Staten niet onaanzienlijk: een MRI van de borst kost ruim $ 5.000 en een biopsie op geleide van MRI rond $ 14.000.
Vaak biopsie
Lancaster en collega’s evalueerden hoe vaak een MRI een afwijking in de contralaterale borst detecteerde, op welke manier een biopsie werd uitgevoerd en of er een verband was met de chirurgische planning en besluitvorming.2 Daartoe analyseerden ze de gegevens van 147 patiënten die voorafgaand aan neoadjuvante chemotherapie een MRI ondergingen. Het betrof vrouwen met unilaterale, primaire borstkanker die tussen 2010 en 2014 in hun instituut werden behandeld. De gemiddelde leeftijd was 50 jaar en de meeste patiënten hadden stadium II-tumoren. Ruim 40% was hormoonreceptor(HR)-positief en HER2-negatief, ongeveer een kwart was HR-positief en HER2-positief en bijna een kwart was tripelnegatief.
Ruim een kwart van de patiënten (27%) had een breast imaging reporting and data system (BI-RADS) van 4 of 5, duidend op een mogelijke maligniteit. Bijna al die patiënten (35/39) ondergingen een contralaterale biopsie of een poging daartoe. Meestal onder geleide van MRI, maar ook onder geleide van echo en soms chirurgisch. “Bij veruit de meeste patiënten bleek de afwijking goedaardig te zijn. We identificeerden maar bij drie van deze patiënten invasieve kanker, en bij één patiënt DCIS”, meldde Lancaster. In totaal betrof het 2,7% van de patiënten. De goedaardige afwijkingen waren onder andere atypische ductale hyperplasie, fibroadenomen en intraductale papillomen. “Van sommige van deze afwijkingen weten we dat ze op MRI zichtbaar zijn en het vermoeden kunnen wekken dat er iets aan de hand is.”
Vaker bilaterale chirurgie
Het tumorreceptorsubtype had geen invloed op de incidentie van MRI-afwijkingen, het uitvoeren en de uitkomst van een contralaterale biopsie, en de chirurgische ingreep die een patiënt onderging. Echter, van de patiënten bij wie een contralateraal biopt werd genomen, onderging bijna de helft (16/33) bilaterale chirurgie. Bij patiënten die geen contralaterale biopsie ondergingen, was dat 22%, significant minder. “Dit toont aan dat er een invloed is op de chirurgische besluitvorming bij deze patiënten”, aldus Lancaster.
Met het oog op de kosten van de gezondheidszorg acht Lancaster dit een belangrijk onderwerp. Ze denkt dat een selectievere toepassing van contralaterale biopsie nodig is, met name bij afwijkingen met BI-RADS 4. “Het is belangrijk om in een vroeg stadium de mogelijkheid van een fout-positieve MRI met patiënten te bespreken. Hopelijk helpt dat om de ongerustheid bij patiënten te verminderen en hen ervan te weerhouden om te kiezen voor agressievere chirurgie. Een goed overleg tussen de chirurg en de radioloog is belangrijk voor een weldoordachte en gedeelde besluitvorming.”
In Nederland is men terughoudender met het verrichten van contralaterale biopsieën naar aanleiding van afwijkingen op MRI, was het commentaar van sessievoorzitter prof. dr. Emiel Rutgers (Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam). Ook met die aanpak worden contralaterale tumoren geïdentificeerd bij ongeveer 3% van de patiënten.
Nederlandse studie
Een grote Nederlandse studie richtte zich eveneens op de waarde van MRI bij borstkankerpatiënten die neoadjuvante therapie ontvingen.3 Daarvoor analyseerden onderzoekers gegevens uit de Nederlandse Kankerregistratie van 3.819 patiënten met invasieve borstkanker die tussen 2011 en 2013 behandeld werden met neoadjuvante chemotherapie. “Het eerste doel was om de factoren te evalueren die geassocieerd zijn met het gebruik van borst-MRI in de Nederlandse praktijk”, vertelde medisch oncoloog drs. Ingeborg Vriens (MUMC+, Maastricht). “Een tweede doel was om de invloed te bepalen van borst-MRI op de chirurgische behandeling van alle patiënten en per histologisch subtype. Een derde doel was het bepalen van het effect van borst-MRI op de detectie van contralaterale borstkanker.”
Minder mastectomieën
Het merendeel van de patiënten (83%) onderging een MRI. De onderzoekers zagen dat MRI vooral werd toegepast bij jongere patiënten (< 50 jaar), verder gevorderde tumorstadia (T2-4) en multifocale ziekte. Daarnaast zagen ze een trend tot meer gebruik van MRI bij patiënten met lobulaire histologische afwijkingen. “Het gebruik van MRI leidde tot significant minder mastectomieën als eerste chirurgische behandeling en het leidde vaker tot tumorvrije snijranden bij borstsparende operaties. Ook verminderde MRI het aantal mastectomieën als uiteindelijke behandeling”, aldus Vriens. De afname in het aantal mastectomieën na MRI werd vooral gezien bij patiënten met ductale borstkanker en niet bij patiënten met de lobulaire vorm. De onderzoekers zagen geen effect van het gebruik van MRI op de detectie van contralaterale tumoren.
Vriens merkte op dat deze studie zich niet richtte op de waarde van MRI voor de evaluatie van de respons op chemotherapie, maar op diagnostische en chirurgische kwesties. “Borst-MRI zou met klem geadviseerd moeten worden aan patiënten die de voorkeur geven aan een borstsparende behandeling, vooral bij ductale borstkanker. Bij patiënten met lobulaire borstkanker kan de waarde van borst-MRI ter discussie worden gesteld.”
Referenties
1. Houssami N, et al. Ann Surg 2013;257:249-55.
2. Lancaster R, et al. EBCC-10; abstract 1.
3. Vriens IJ, et al. EBCC-10; abstract 2.
Dr. Astrid Danen, wetenschapsjournalist
Commentaar dr. Claudette Loo, mammaradioloog, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam
In zowel de Amerikaanse studie van Lancaster en collega’s als de Nederlandse studie van Vriens en collega’s is het gebruik van MRI tijdens neoadjuvante chemotherapie onderzocht.
De Nederlandse studie is een unieke analyse van nationaal geregistreerde borstkankerpatiënten (3.819) die behandeld werden met neoadjuvante chemotherapie in Nederland tussen 2011 en 2013. Deze analyse is een belangrijke weerspiegeling van de Nederlandse praktijk. In deze studie onderging 83% van de met neoadjuvante chemotherapie behandelde patiënten een MRI. Dit is in overeenstemming met de Nederlandse richtlijn.1
Vriens et al. stelden vast dat in Nederland de MRI significant vaker wordt ingezet tijdens neoadjuvante chemotherapie bij jonge vrouwen (< 50 jaar), grotere tumoren (> T2), aanwezigheid van multifocaliteit en lobulaire histologie. Ook leidde gebruik van MRI bij patiënten behandeld met neoadjuvante chemotherapie in Nederland tot een significante afname van mastectomieën (als eerste chirurgische procedure) bij ductale tumoren. Dit is een belangrijke constatering aangezien het vervaardigen van een MRI van de mamma vaak geassocieerd wordt met een toename van het aantal mastectomieën. In de neoadjuvante setting is de MRI nuttig bij de besluitvorming tot het verrichten van een sparende operatie. De MRI beïnvloedt de irradicaliteit of het verrichten van een mastectomie in tweede instantie niet. Daarnaast stelden Vriens et al. vast dat het maken van een MRI geen invloed heeft op de frequentie waarmee contralateraal mammacarcinoom vastgesteld wordt.
De retrospectieve Amerikaanse studie analyseerde de opbrengst en kosten van contralaterale bevindingen bij MRI voorafgaand aan neoadjuvante chemotherapie. In een relatief kleine (147) populatie werden 4 (2,7%) maligniteiten in de contralaterale mamma vastgesteld. Deze frequentie is in overeenstemming met de literatuur.2 In de studie van Lancaster et al. werd bij meer dan één op de vier vrouwen een BI-RADS 4- of 5-afwijking in de contralaterale mamma vastgesteld. Bij driekwart van deze vrouwen werd een MRI-geleide biopsie gedaan. In Amerika leidt dit naast een zeer hoog aantal fout-positieve uitslagen tot exorbitant hoge kosten, aangezien de kosten van MRI en MRI-geleide biopsie ten opzichte van Nederland vijftien- tot twintigvoudig zijn. Daarnaast kregen vrouwen die een contralaterale biopsie hadden ondergaan significant vaker chirurgie (ablatie) van de (gezonde!) contralaterale borst.
Volgens mij is de Amerikaanse praktijk (gelukkig) niet gelijk aan die in Nederland en/of Europa. In onze praktijk zijn we terughoudender met MRI-geleide biopten, zijn radiologen meer bedreven in echografie en gaan we praktischer om met fout-positieve uitslagen.3 De studie van Vriens en collega’s heeft aangetoond dat MRI geen invloed heeft op het contralaterale mammacarcinoom. Bij het beoordelen van contralaterale bevindingen op MRI kunnen radiologen dit meewegen in hun eindoordeel (BIRADS-classificatie).
Door een optimale gezondheidszorg, goede voorlichting en een zorgvuldige communicatie tussen patiënt, radioloog en chirurg kunnen we een Amerikaanse defensieve situatie en onnodige chirurgie van gezonde borsten in Nederland voorkómen.
Referenties
1. Richtlijn Mammacarcinoom 2012. Te raadplegen via www.oncoline.nl
2. Lehman CD, et al. N Eng J Med 2007;356:1295-303.
3. Elshof LE, et al. Breast Cancer Res Treat 2010;124:707-15.
Oncologie Up-to-date 2016 vol 7 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
