Waar bij sommige vormen van kanker duidelijke successen worden geboekt zoals een significant betere vijfjaarsoverleving, lijken andere immuun voor vooruitgang. De Utrechtse radioloog prof. dr. Willem Mali noemt longkanker als voorbeeld. Hij vindt dan ook dat meer aandacht voor preventie de beste strategie is om deze ziekte te bestrijden. Prof. dr. Valery Lemmens, hoofd afdeling Onderzoek van het Integraal Kankercentrum Nederland, ziet wel degelijk vooruitgang en benadrukt daarnaast het belang van een goede kwaliteit van leven voor de patiënt.
Willem Mali’s interesse voor longkanker vloeit voort uit zijn betrokkenheid bij de Nederlands-Belgische studie naar longkankerscreening (Nelson-studie) en zijn nevenfunctie als voorzitter van de Vereniging Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. De vereniging is uitgever van het gelijknamige tijdschrift en beschikt over een via het blad gegenereerd vermogen. “Vorig jaar hebben we besloten om een stukje van het vermogen te investeren in een maatschappelijk doel. Dat is tabaksontmoediging geworden, ook omdat roken veel meer ellende veroorzaakt dan alleen kanker.” Het geld wordt gestoken in onderzoeksjournalistieke projecten en ook wordt het strafproces van een 41-jarige patiënte tegen de tabaksindustrie gesteund.
In de aanloop naar dit besluit verdiepte hij zich in longkanker. “Er zijn eigenlijk drie manieren om de sterfte aan longkanker terug te dringen: preventie, indien mogelijk screening en betere behandelingen. Ik wilde wel eens weten hoe het met de behandeling gesteld is. Volgens de website van IKNL is de vijfjaarsoverleving voor niet-kleincellig en kleincellig longcarcinoom in de laatste 25 jaar nauwelijks veranderd. Toen vroeg ik mij af hoe dit kon en of het onderzoeksgeld wel goed besteed was. We weten al sinds de jaren 50 dat roken longkanker veroorzaakt en ook hoe we roken kunnen bestrijden. Aan de behandelkant hebben we echter maar weinig vooruitgang geboekt. En tenzij er een wonder gebeurt, worden op korte termijn geen grote stappen gezet. Dan vraag ik mij af of het geen tijd is om de bakens te verzetten en veel steviger in te zetten op de preventie en minder op de biomedische kant.”
Hij onderschrijft de visie van de bekende epidemioloog John Ioannidis van Stanford University. Ioannidis verzet zich tegen wat hij “de dominantie van de genetica en celbiologie in het kankeronderzoek” noemt en roept op tot een grondige herevaluatie ervan, omdat de resultaten achterblijven bij de investeringen en het geld beter anders besteed kan worden.1
Winst
Valery Lemmens benadrukt dat de laatste 25 jaar de vijfjaarsoverleving van patiënten met kanker elk jaar met 0,5% is toegenomen. Die is nu 62%. “Natuurlijk komt er een moment dat de groeicurve afvlakt. Ik ben het met Mali eens dat een deel van de verbetering ontstaat doordat we tumoren eerder kunnen ontdekken. Dat zie je bij borst- en prostaatkanker. Bij andere vormen spelen betere behandelingen echter wel degelijk een rol. Neem rectumcarcinoom. In de jaren 80 was de vijfjaarsoverleving 35%. Die is nu 62% en neemt nog steeds toe. Die toename is te verklaren door effectievere chirurgie en betere voor- en nabehandelingen. Ook in de hematologie zijn grote stappen gezet door effectievere chemotherapie. Zo is de overleving bij lymfoblastaire leukemieën verdubbeld van 21 naar 46% en bij acute myeloïde leukemie van 8 naar 20%.”
Uiteraard kent Lemmens ook voorbeelden van vormen van kanker waarbij niet of nauwelijks sprake is van vooruitgang. Hij noemt maagkanker en kankers van het strottenhoofd, de blaas en de baarmoeder. De winst is er hooguit enkele procentjes. “Je moet je goed realiseren dat deze uitkomsten het resultaat zijn van een heleboel factoren die op de verschillende vormen van kanker van toepassing zijn”, voegt hij hieraan toe.
Kwaliteit
Beide hoogleraren hebben zo hun kanttekeningen bij de mogelijkheden van nieuwe geneesmiddelen. Mali vertelt dat hem bij het onderzoek naar atherosclerose opviel dat hoewel we daar de oorzaken niet van kennen, er zeer effectieve therapieën zijn. Bij kanker lijkt het soms andersom: we begrijpen het wel, maar we kunnen weinig doen. Hij verwijst daarbij naar het interview met Bert Vogelstein in een vorig nummer van dit blad. Mali vraagt zich af of bij kankeronderzoek niet te veel nadruk ligt op het begrijpen van het onderliggende mechanisme en te weinig op het zoeken naar een behandeling. “Natuurlijk hoopt men dat het begrijpen van het mechanisme tot een therapie leidt, maar de vraag is of dat zo is. Nieuwe therapieën zoals monoklonale antilichamen zijn rationeel ontwikkeld, maar blijken weinig effectief in het verbeteren van de overleving of de kwaliteit van leven.”2
Lemmens wijst erop dat cijfers uitwijzen dat 70- of 80-jarigen die de ene kanker hebben overleefd, kunnen wachten op de volgende. Dat geldt bijvoorbeeld voor een kwart van de patiënten met dikkedarmkanker. Die hadden eerder in hun leven al een vorm van kanker. Dat cijfer zal alleen maar toenemen, doordat we steeds minder vaak overlijden aan infectieziekten en hart- en vaatziekten, denkt Lemmens. “Kanker omvat meer dan 100 verschillende ziekten. Dus als je de ene overleeft, ligt de volgende al op de loer. En als dat pancreas- of longkanker is, is de kans dat je die overleeft nog steeds heel klein. Het blijft dus een permanent probleem en met mensen die beweren dat dit niet zo is, wil ik graag in discussie.”
Daarom ook waarschuwt hij voor onderschatting van de ziekte. “Veel mensen overleven omdat ze toevallig de voor een therapie ideale combinatie van mutaties hebben. Dat is een kwestie van geluk. Je moet daarom als oncoloog voorzichtig zijn met het wekken van onrealistische verwachtingen. Te veel hoop leidt ertoe dat mensen tot het bittere eind een gevecht voeren dat ze onmogelijk hadden kunnen winnen.”
Hij stelt vast dat de gemiddelde kankerpatiënt oud is en steeds ouder wordt, meer comorbiditeit heeft en ook graag eigen keuzes wil maken als het gaat om de balans tussen risico’s en bijwerkingen en de kwaliteit van leven: “Dus met alleen agressieve behandelingen komen we er niet. Veel ouderen kiezen voor een mildere behandeling met een betere kwaliteit van leven. Dan is de kans dat de kanker terugkomt maar wat groter.”3
Referenties
1. Joyner MJ, et al. JAMA 2016;316:1355-6.
2. Rupp T, et al. JAMA Intern Med 2017;177:276-7.
3. Meropol NJ, et al. Cancer 2008;113:3459-66.
Drs. Huup Dassen, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2017 vol 8 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
