In de medicamenteuze behandeling van doorbraakpijn bij kanker is de laatste jaren veel vooruitgang geboekt. De keuze voor de beste toedieningsvorm blijft nog wel een punt van discussie. Internist-oncoloog Alexander de Graeff, UMC Utrecht, raadt voor onvoorspelbare doorbraakpijn een snelwerkend fentanylpreparaat aan, waarbij de arts steeds één variant van oromucosale middelen en één neusspray voorschrijft, zodat hij of zij ervaring opdoet met beide en de patiënt keuze heeft.
Over de behandeling van doorbraakpijn is de laatste jaren veel gepubliceerd. Een duidelijke aanwijzing dat het onderwerp volop in de belangstelling staat. Maar is het niet ook een aanwijzing dat het problematisch is tot een behandeling te komen die verdere discussie uitsluit? “Ik weet niet of ik het zo zou zeggen”, zegt De Graeff. “De vraag is immers of we dat niet al doen. Ik denk dat we met die publicaties voor de bewustwording van doorbraakpijn heel veel hebben bereikt. Tien jaar geleden kende vrijwel niemand het begrip. Nu is het algemeen bekend en wordt ook medicatie voorgeschreven die er specifiek op aangrijpt. Er zijn dus belangrijke stappen gezet. Tegelijkertijd is natuurlijk nog verbetering mogelijk. De medicatie wordt nog niet altijd gegeven als dit aan de orde is. Kennisdeling, ook over de correcte toepassing van medicatie voor doorbraakpijn, is nog steeds belangrijk. En bij de vraag welke medicatie dan wordt voorgeschreven, speelt helaas niet alleen de inhoudelijke afweging, maar speelt ook geld een rol.”
Meerwaarde versus prijs
Met dit laatste doelt De Graeff op de inzet van snelwerkende fentanylpreparaten voor onvoorspelbare doorbraakpijn. “Voor voorspelbare doorbraakpijn heeft de inzet van fentanylpreparaten geen meerwaarde, maar voor de onvoorspelbare vorm is die meerwaarde door de veel snellere werking na toediening juist heel groot”, zegt De Graeff. “Daar staat tegenover dat ze beduidend duurder zijn dan de andere middelen die we als behandelaars kunnen voorschrijven, dat wringt. Enerzijds is de hoge prijs ook wel begrijpelijk, want de ontwikkeling ervan is een kostbare aangelegenheid geweest voor de betreffende farmaceutische bedrijven. De soms geponeerde stelling dat die bedrijven louter uit zouden zijn op topwinsten vind ik dus wat kort door de bocht. Anderzijds denk ik dat er best ruimte is voor prijsonderhandelingen, net zoals die zich ook voor nivolumab hebben afgespeeld tussen de minister van VWS en de fabrikant.”
Effectiviteitsverbetering in de inzet van de fentanylpreparaten valt niet te verwachten volgens De Graeff. “Afgezien van de aard van de doorbraakpijn weet ik niet welke selectiecriteria je nog meer zou kunnen hanteren”, zegt hij. “Ik ben me niet bewust van onderzoek dat onderscheid maakt tussen patiëntengroepen die wel of niet baat zouden hebben bij toediening. Voor gerandomiseerde dubbelblinde studies op dit gebied zou ik ook geen constructieve hypothese kunnen bedenken.”
Verantwoord kiezen
In een interview elders in deze editie memoreert Kris Vissers, hoogleraar Pijn en Palliatieve Geneeskunde aan het Radboudumc, dat heel veel nieuwe medicatie op de markt is gekomen voor de behandeling van doorbraakpijn. Hoe haalbaar is het voor de voorschrijver om al die ontwikkelingen bij te houden en daaruit een verantwoorde keuze te maken? “Voorschrijvers zijn op dit gebied echt afhankelijk van richtlijnen, zoals de recent herziene richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker’, die binnenkort zal verschijnen”, zegt De Graeff. “In de richtlijn is bewust gekozen geen uitspraak te doen over de keuze voor een preparaat. Natuurlijk heb ik wel ideeën over wat de voorkeur verdient, maar daar zit een mate van subjectiviteit in. En die laat zich niet uitdragen in een richtlijn, want die moet immers evidence-based zijn.”
De verschillende fentanylpreparaten – het eerste dateert van 1999, de latere zijn varianten daarop – kennen nauwelijks verschillen in bijwerkingenprofiel (sufheid, misselijkheid, obstipatie) of in prijs. Er is een keuze uit verschillende oromucosale toedieningsvormen en twee neussprays. “Welke vorm het beste gebruiksgemak geeft, hangt in hoge mate af van de patiënt zelf”, zegt De Graeff. “In de richtlijn hebben we daarom bewust ervoor gekozen om de formulering te kiezen waarmee je als arts vertrouwd bent en die de patiënt als prettig ervaart. De een zal een tablet onder de tong prettiger vinden, de ander een neusspray. Ons advies is: kies daarom van beide één variant, zodat je daarmee als behandelaar ervaring opdoet en je de patiënt een keuze biedt.”
Verantwoordelijkheid van de patiënt
Studies die de twee toedieningsvormen met elkaar vergelijken, zijn er nauwelijks. De Graeff: “Er is er één die ter discussie is komen te staan omdat er twijfel was over de wetenschappelijke kwaliteit. En er is een kleine studie waarin patiënten hun voorkeur uitspreken op basis van ervaren toedieningsgemak. Het zou waardevol zijn als er meer studies zouden komen, maar dat vergt een forse investering. Bovendien lijkt me de kans dat één middel er in effectiviteit significant beter uitkomt uiterst gering. Dat is wetenschappelijk gezien niet echt een stimulerend uitgangspunt natuurlijk.”
Van contra-indicaties voor snelwerkende fentanylpreparaten is nauwelijks sprake. “Als de patiënt lijdt aan neusbloedingen is een spray niet aangewezen”, zegt De Graeff. “Maar in de praktijk is dit nauwelijks een belemmerende factor. En stomatitis is geen contra-indicatie voor een oromucosale toedieningsvorm.”
Een punt van aandacht is de verantwoordelijkheid die de patiënt kan dragen. “Van een middel dat heel snel werkt, kun je ook een kick krijgen en in die zin kan de snelle werking van fentanylpreparaten dus een nadeel zijn. We kennen gevallen van patiënten die dertig keer per dag sprayen. Goede voorlichting is dus belangrijk. Niet alleen over correct gebruik overigens, maar ook over het feit dat niet alle pijn reageert op pijnstillers. Angst en somberheid beïnvloeden de pijnbeleving ook. De behandeling van doorbraakpijn met medicatie moet dus altijd onderdeel zijn van een veelomvattender aanpak.”
Drs. Frank van Wijck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2016 vol 7 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
