“Vooralsnog geen reden om de richtlijn voor nacontrole bij colorectale kanker aan te passen”

8 augustus 2018

Afgaand op de resultaten van de COLOFOL-trial die recentelijk in JAMA zijn gepubliceerd, volstaat eens per jaar nacontrole na behandeling voor patiënten met stadium II of III colorectale tumoren. Prof. dr. Johan Lange, hoogleraar Chirurgie aan het Erasmus MC in Rotterdam, is onvoldoende overtuigd. Deze studie-uitkomst is nog geen reden voor aanpassing van de Nederlandse richtlijn, stelt hij.

In veel landen zijn controles om de zes maanden in de eerste twee tot drie jaar na behandeling gebruikelijk bij patiënten met stadium II of III colorectale kanker. “In Nederland doen we dit meestal zelfs gedurende vijf jaar”, zegt Johan Lange. “Bij die controles maken we standaard gebruik van een CEA-bepaling en echografie van de lever. Is sprake van een rectumcarcinoom, dan maken we een CT-scan in plaats van een echo. Bovendien doen we meestal een coloscopie een jaar na operatie en aan het einde van de vijfjaarsperiode.”
Lange voegt hieraan toe dat in Nederland wel sprake is van lokale variatie, en dat die bestaat omdat het evidenceniveau van de nacontrole niet klasse I is. “Maar we weten wel dat nacontrole effectief is”, zegt hij, “en we gaan daar dus zorgvuldig mee om. Ondertussen doet zich de laatste jaren de ontwikkeling voor dat vroegdetectie van colorectale kanker steeds belangrijker wordt. Dat zou het doen van minder frequente nacontroles voor mijn gevoel een beetje tegenstrijdig maken.”

Duidelijke restricties
Minder frequente nacontrole - slechts eenmaal per jaar - is echter wel de conclusie waartoe de onderzoekers van de COLOFOL-trial komen en waarover ze onlangs publiceerden in JAMA.¹ Maar Lange toont zich sceptisch over deze conclusie. “Laat ik vooropstellen dat het in essentie een interessante studie is”, reageert hij, “maar er zitten wel een paar restricties aan. Het wekt bijvoorbeeld nogal verbazing dat al kort na aanvang van de studie drie landen zijn afgehaakt die aanvankelijk wel participeerden. De reden die hiervoor wordt aangevoerd, dat het iets te maken had met richtlijnen, kwam mij erg vaag over. Maar de belangrijkste restrictie die ik zie is dat het gaat om een studie die al dertien jaar geleden gestart is. Ik begrijp dat voor dit soort onderzoek een lange follow-upperiode essentieel is, maar het valt me op hoe traag de inclusie tot stand kwam. Aanvankelijk mochten centra deelnemen die per twee jaar vijftig patiënten met colorectale kanker in stadium II of II in behandeling hadden, wat al weinig was. Zelfs dat bescheiden criterium is echter na verloop van tijd naar beneden bijgesteld, naar twintig patiënten per twee jaar. Ik vraag mij dan af wat voor ziekenhuizen in dit onderzoek hebben geparticipeerd, en hoe adequaat de patiënten in deze kleine centra zijn behandeld. Mijn idee is dus dat als in deze studie een recidief is aangetoond bij patiënten, dat dit mogelijk niet volgens de huidige standaard van de wetenschap behandeld is. Want bij secundaire tumoren die behandelbaar zijn, kun je niet zomaar een jaar wachten met behandelen, wat natuurlijk wel de praktijk dreigt te worden als je maar één keer per jaar een nacontrole verricht.”

Volumenormen
Aanpassing van de Nederlandse richtlijn voor nacontrole van patiënten met stadium II of III colorectale kanker is op basis van deze studie niet aan de orde, stelt Lange. “In Zweden is dat wel gebeurd”, zegt hij, “maar dat verbaast mij, want één studie is echt te weinig om tot zo’n beslissing te komen. Ik vraag mij af wat de studie-uitkomsten zouden zijn als hetzelfde onderzoek nu zou worden gedaan, met betrokkenheid vanuit de colorectale centra die jaarlijks honderden van deze patiënten behandelen. In Nederland gelden al sinds vijf jaar minimumvolumenormen. Je mag hier als centrum geen colorectale tumoren meer opereren als je er niet minimaal vijftig per jaar doet. Daarvan zit twee derde in stadium II of III. We zijn inmiddels zo ver dat meerdere ziekenhuizen in ons land meer dan 150 operaties per jaar doen. Dit verklaart mede waarom de kwaliteit van deze zorg zo toegenomen is. De onderzoekers stellen terecht dat de uitkomsten van hun onderzoek tien jaar geleden anders zouden zijn geweest dan nu. Dat heeft deels te maken met de betere beeldvormende diagnostiek in die tussenliggende jaren, zoals zij stellen. Maar het heeft zeker ook te maken met die concentratie van zorg, die heeft geleid tot betere primaire behandeling. De vijfjaarsoverleving is hiermee in die jaren ook enorm gestegen, naar 85% nu. Binnen de centra die hiervoor verantwoordelijk zijn bestaat veel aandacht voor de follow-up na die behandeling. Nogmaals: in dat licht is dit recente onderzoek beslist interessant. Maar dan toch vooral als inspiratie voor gericht vervolgonderzoek.”

Referentie
1. Snyder RA, et.al. JAMA 2018;319:2104-15.

Drs. Frank van Wijck, wetenschapsjournalist

Oncologie Up-to-date 2018 vol 9 nummer 4

---