Driedimensioneel scannen is een zeer nauwkeurige manier van screening. Toch wordt deze methode nog niet wijdverbreid toegepast. Prof. dr. Matthijs Oudkerk, medisch/wetenschappelijk directeur in het UMC Groningen en principal investigator van de NELSON, die de analysemethode toepaste in deze longkankerscreeningsstudie, benoemt bij welke aandoeningen deze techniek een nuttig screeningsinstrument is, maar ook wanneer dat niet het geval is.
Het doel van longkankerscreening is om de tumor zo vroeg en dus zo klein mogelijk te ontdekken, zodat die nog resectabel en niet gemetastaseerd is. “Dan kun je de tumor met een relatief kleine ingreep verwijderen en kan de patiënt in 90% van de gevallen als genezen worden beschouwd”, aldus Oudkerk.
Tien keer nauwkeuriger
Bij de longkankerscreening in de Verenigde Staten (VS) gebruikt men CT-scans waarbij de diameter van de noduli wordt bepaald. Een nieuwe scantechniek ‘plakt’ de radiologische doorsneden aan elkaar tot een driedimensionaal beeld. “Hiermee is het mogelijk om uitermate nauwkeurig tot het niveau van 3 millimeter noduli in de thoraxholte te detecteren”, vertelt Oudkerk over de nieuwe loot aan de ‘screeningsboom’. “Dit betekent een heel hoog ruimtelijk oplossend vermogen, waarbij je zeer kleine afwijkingen in de longen kunt vinden. Door het werken met volumina in plaats van met diameters ben je bijna een factor tien nauwkeuriger.”
De nauwkeurigheid van de uitslag hangt niet alleen af van de gebruikte techniek, maar ook van de omvang van de laesie. De sensitiviteit van de volumetrische CT-techniek voor de detectie van noduli met een volume groter dan 50 mm3 (overeenkomend met een diameter van 4,6 mm) is 100%. “Als de afwijking kleiner wordt, gaat de sensitiviteit hard naar beneden”, laat de Groningse hoogleraar weten.
Groeisnelheid
De CT-technieken die in het kader van de longkankerscreening worden gebruikt, vertonen essentiële verschillen tussen de VS en Europa. In Europa worden de volumina bepaald, terwijl in de VS de diameter wordt gemeten. De Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST) maken ook gebruik van de diameter. Op basis van veranderingen van het tumorvolume, wat wordt toegepast in Europa, is het mogelijk om de groeisnelheid vast te stellen. Met de Amerikaanse methode kan dat niet. “De groeisnelheid is een heel belangrijke determinant om te bepalen of iets maligne is”, benoemt Oudkerk het nut van deze bepaling.
Voor het bepalen van de groeisnelheid zijn logischerwijs minimaal twee metingen nodig. Het volume van een nodule bij aanvang bepaalt de vervolgstappen, zo licht Oudkerk toe: “De meeste benigne laesies worden niet groter dan 50 mm3. Noduli kleiner dan 50 mm3 beschouwen we daarom als niet-afwijkend. Bij noduli van 50-500 mm3 doen we drie maanden later een tweede scan, om te bezien of er een volumeverandering is en zo ja om de groeisnelheid te bepalen. Als de noduli groter dan 500 mm3 zijn, moet nadere diagnostiek plaatsvinden, omdat het percentage tumoren in grote noduli aanzienlijk is.” Deze bevindingen zijn onder andere verschenen in publicaties in The Lancet en The New England Journal of Medicine, waarvan Oudkerk in beide gevallen tweede auteur was.1,2
Bij toepassing van de diameterbepaling geldt voor veel meer noduli een verdenking op maligniteit dan bij gebruik van volume en groeisnelheid. Dit leidt tot meer dan een factor tien extra positieve uitslagen, zo becijfert Oudkerk. “Bij ons wordt bij slechts 1,6% van de patiënten de tumor ten onrechte beschouwd als een mogelijke kanker, terwijl dat bijna 25% bij de Amerikanen is. In de VS krijgen veel meer mensen allerlei invasieve onderzoeken, dikwijls met een klaplong (30%) en soms met bloedingen of andere ernstige complicaties tot gevolg. Of operaties, allemaal voor niks. Dat is vrij dramatisch.” Dergelijke fout-positieve uitslagen zijn meestal geconsolideerde granulomen. Andere niet of traag groeiende noduli die verschillende dichtheden bevatten, worden ook wel subsolide laesies genoemd. Na een jaar is maar liefst 25% van die bevindingen weer verdwenen. Indien dergelijke subsolide laesies >500 mm3 zijn, worden ze volgens het Nederlandse protocol nader invasief gediagnosticeerd.
Andere tumoren
Bij de momenteel toegepaste vormen van screening wordt niet driedimensioneel gescand. Oudkerk is terughoudend ten aanzien van de toepassing van driedimensioneel screenen bij andere tumortypen dan longkanker. De mammografie is een soort röntgentechniek,waarbij de structuren over elkaar heen worden geprojecteerd. Hij acht het niet mogelijk om borstkanker door middel van volumebepalingen te analyseren. “Bij borstkanker wordt vooral gekeken naar de verkalkingen en de vorm van de tumor”, vertelt Oudkerk. “Nadeel van CT-scans bij borstkanker is bovendien dat je een hogere stralenbelasting moet gebruiken. Wel lijkt er een plaats voor doorsnedetechnieken (tomosynthese) bij zeer dens mammaweefsel.”
Een voordeel van de longen als screeningsobject is de aanwezigheid van de grote hoeveelheid lucht, waardoor een groot contrastverschil met de laesies ontstaat. Daardoor kun je eenvoudig het volume nauwkeurig bepalen. Longtumoren zijn vaak agressief, waardoor de mogelijkheden om overlevingswinst te boeken door vroegdetectie in vergelijking met langzaam groeiende of indolente tumoren groter zijn. “De vijfjaarsmortaliteit van colonkanker is groter dan van borstkanker. Maar beide zijn lang niet zo agressief als longkanker (vijfjaarsoverleving van circa 10%). De effecten voor ziekte- en sterftereductie van screenen zijn minder naarmate de gevolgen het natuurlijk beloop van de tumor minder ernstig zijn.”
Implementatie
De volumetrische screening naar longkanker vindt momenteel alleen nog plaats in de onderzoeksetting, namelijk in het lopende Nederlands-Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek (NELSON). Gezien de Nederlandse Wet op het bevolkingsonderzoek, die volgens Oudkerk uniek is in de wereld, is het in ons land niet mogelijk om zomaar met screening aan de slag te gaan. “Dat kan in alle andere landen wel. In de VS wordt zelfs al aanbevolen om je te laten screenen op longkanker.” Hoewel Oudkerk in principe achter deze Nederlandse wet staat, vindt hij wel dat de regelgeving te weinig voorziet in een implementatietraject bij gunstige uitkomsten van een bevolkingsonderzoek in studieverband.
Mensen die voldoen aan de inclusiecriteria van de NELSON (leeftijd 55-80 jaar, minstens dertig pakjaren en niet gestopt in de afgelopen vijftien jaar) kunnen op dit moment geen screeningsscan krijgen. Vorig jaar juli is de onderzoeksfase van NELSON afgesloten. Voorafgaand aan implementatie moeten de resultaten eerst bekend zijn, die volgend jaar verwacht worden.
De uitkomsten van NELSON kunnen ook grote gevolgen hebben voor de dagelijkse praktijk in de zorg bij toevalsbevindingen op een CT-onderzoek van de thorax. Daarbij ziet Oudkerk verdere mogelijkheden. “Wij proberen ons sterk te maken om NELSON in care te brengen, dus als onderdeel van de reguliere work-up. We denken op goede gronden dat het volume en de groeisnelheid als algemeen kenmerk van noduli in de longen kan worden toegepast, niet alleen in de screeningssetting, maar ook in de klinische praktijk. Als een oncoloog op een scan een nodule vindt, is herhaling van het onderzoek na drie maanden, om de groeisnelheid te kunnen uitrekenen, een geweldige uitkomst. Dat beleid proberen we te bevorderen.”
Referenties
1. Field JK, et al. Lancet 2013;382:732-41.
2. Van Klaveren RJ, et al. N Engl J Med 2009;361:2221-9.
Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2014 vol 5 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
