Na een indrukwekkende carrière van 35 jaar nam prof. dr. ir. Koos van der Hoeven 1 november jl. afscheid van de medische oncologie. Bij deze gelegenheid werd op gepaste wijze stilgestaan, met een afscheidssymposium waarin alle grote namen uit het vakgebied de revue passeerden. De titel van dit symposium, Vijfendertig jaar oncologie en verder, geeft aan dat niet alleen werd teruggeblikt, maar ook werd vooruitgekeken.
Eerste spreker dr. Michel Wouters (chirurg-oncoloog Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, en voorzitter van SONCOS) greep terug naar 31 augustus 2009, de dag waarop SONCOS werd opgericht, in aanwezigheid van toenmalig NVMO-voorzitter Koos van der Hoeven. Een belangrijke gebeurtenis, want de komst van SONCOS maakte een einde aan de periode waarin overleg tussen wetenschappelijke beroepsverenigingen nog een zeldzaamheid was. De internist-, chirurg- en radiotherapeut-oncologen vonden elkaar in een samenwerkingsverband dat normeringsrapporten ging publiceren die richtinggevend zouden blijken voor de kwaliteitsontwikkeling in de oncologie. “Zelfs het NOS Journaal pikte het feit op dat SONCOS met normen naar buiten kwam, omdat duidelijk was dat dit de oncologische zorg echt zou veranderen”, zei Wouters. Dat zou uitkomen.
Volume- en kwaliteitsnormen hebben de afgelopen jaren gezorgd voor concentratie van de oncologische zorg en 23 beroepsverenigingen hebben zich inmiddels aangesloten bij SONCOS. Wouters tekende hierbij wel aan dat het proces van verwijzen van patiënten tot op de dag van vandaag wordt gehinderd door een gebrekkige ict-infrastructuur voor het uitwisselen van medische gegevens en beelden. Ook het risico op kennisverlies in de ziekenhuizen die patiënten verwijzen naar gespecialiseerde centra is een onderwerp dat geadresseerd dient te worden. Een goed voorbeeld waarin kwaliteitsnormen en -registratie elkaar versterken is de Dutch Melanoma Treatment Registry (DMTR), mede opgericht door Van der Hoeven. “De oncologen hebben hiermee hun verantwoordelijkheid genomen voor een verantwoorde introductie van dure geneesmiddelen”, zei Wouters. “En de real-worlddata die de DMTR nu oplevert zijn wereldwijd uniek. De oncologen gebruiken ze intensief voor het verbeteren van de kwaliteit en doelmatigheid van de patiëntenzorg.”
Onco-politiek
Prof. dr. Hans Gelderblom (afdelingshoofd Medische oncologie in het Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden) noemde Van der Hoeven zijn voorganger in de onco-politiek. Iets waarin Gelderblom zich snel moest verdiepen toen hij het stokje van hem overnam als NVMO-voorzitter, want die functie bracht regelmatige discussies in politiek Den Haag met zich mee over de vraag hoe dure geneesmiddelen ondanks de prijs toch beschikbaar kunnen worden gesteld aan patiënten die er baat bij hebben. De oprichting van het Center for Personalized Cancer Treatment (CPCT) heeft een belangrijke bijdrage geleverd om richting te geven aan die discussie. “We moeten de genetica van de tumor beter leren begrijpen en gebruiken”, zei Gelderblom. “Oncologische medicijnenwerken gemiddeld bij 50% van de patiënten aan wie we ze toedienen. We gooien dus geld weg en we behandelen patiënten met middelen die niet werken.”
De database van het CPCT bevat inmiddels genetisch materiaal van meer dan 6.000 patiënten, een waardevolle basis voor onderzoek dat kan bepalen voor welke patiënten bepaalde geneesmiddelen wel en niet effectief zijn. De farmaceutische industrie stelde zich positief op in de discussie door nieuwe middelen in de DRUP-studie off label beschikbaar te stellen aan patiënten, stelde Gelderblom.
Combinatietherapie
Prof. dr. Carl Figdor (immunoloog en afdelingshoofd Tumorimmunologie in het Radboudumc, Nijmegen) mocht antwoord geven op de vraag of immunotherapie nog kan worden geoptimaliseerd. Een vraag die uiteraard alleen maar bevestigend kan worden beantwoord, maar Figdor maakte wel duidelijk hoe complex dit is. De ontwikkelingen in de immunotherapie zijn hard gegaan, maar de kanker probeert het immuunsysteem uit te schakelen en zelfs in de tumor zitten immuuncellen die de tumor helpen. Ook de omgeving is van invloed op hoe de tumor zich gedraagt: immunotherapie die in de longen wel werkt, werkt misschien in de hersenen of lever niet. “Het is dus zaak beter te leren begrijpen waarom immunotherapie bij de ene patiënt wel werkt en bij de andere niet”, zei Figdor. Hij stelde ook dat toepassing van een combinatie van meerdere immunotherapieën tegelijk heel belangrijk gaat worden. Lage patiëntaantallen vormen een hindernis in onderzoek op dit gebied. Tegelijkertijd is ook onderzoek langs andere lijnen de moeite waard om rekening mee te houden. Lokale in plaats van systemische immunotherapie bijvoorbeeld, het ontwikkelen van biomarkers, of het ontwikkelen van nieuwe synthetische vaccins.
Terugblik en waarschuwing
Prof. dr. Bob Pinedo (emeritus hoogleraar Medische oncologie) liet in zijn bijdrage zien welke ontwikkelingen in de oncologie hebben plaatsgevonden sinds de periode waarin hij de opleider van Van der Hoeven was. Maar hij had ook een relevante boodschap voor zijn toehoorders: “Je moet kunnen stoppen met studies als je merkt dat ze niets opleveren.” Dat was bijvoorbeeld het geval voor multiple-drugresistentie. Pogingen om deze in het laboratorium te doorbreken, waren succesvol, maar bij patiënten werkte het niet. Pinedo liet zien dat ook al voor het jaar 2000 immunotherapie soms succesvol werd toegepast door middel van actieve specifieke immunisatie. Daarbij werden patiënten na een operatie voor een coloncarcinoom of melanoom geïnjecteerd met gedode tumorcellen in combinatie met BCG, soms met een opvallend goed succes.
Ook prof. dr. Marcel Levi (chief executive van de University College London Hospitals, Verenigd Koninkrijk) begon met een historisch perspectief. Hij vergeleek de start van Koos van der Hoeven als internist-oncoloog in 1988 met de huidige tijd, wellicht het begin van de gouden eeuw van de oncologie. Voor vrijwel alle vormen van kanker is de overleving in deze afgelopen jaren drastisch verbeterd. In internationaal perspectief bezien is de kankerzorg in Nederland echter nog steeds niet heel goed, stelde hij. Het is dus zaak met de bestaande behandelingsmogelijkheden de zorg te verbeteren - waarin volume een rol speelt - maar ook nieuwe en betere behandelingsmogelijkheden te ontwikkelen die ook minder schade met zich meebrengen. Over de mogelijkheden van personalized medicine was hij sceptisch. “We weten niet precies wat we moeten targetten”, zei hij, “en we hebben de middelen niet. Het gaat allemaal wel komen, maar het is momenteel toch ook een beetje de nieuwe kleren van de keizer.” Naar zijn idee is het in ieder geval onzin om te stellen dat nieuwe geneesmiddelen zo kostbaar moeten zijn. “Al die middelen zouden 70% in prijs kunnen dalen”, aldus Levi.
Jong en kanker
Dr. Suzanne Kaal (internist-oncoloog in het Radboudumc) kwam vier dagen voor haar promotie vertellen over de toegenomen aandacht voor jongeren (mensen tussen achttien en 35 jaar) met kanker in de afgelopen tien jaar. Deze jongeren worden AYA’s genoemd, wat staat voor Adolescents and Young Adults. Ondanks die toegenomen aandacht schromen nog steeds te veel jonge mannen om bij afwijkingen in de zaadbal naar de dokter te gaan, stelde ze. Dit terwijl vroege detectie de overlevingskans verbetert.
Jaarlijks worden 2.700 jongeren door verschillende vormen van kanker getroffen, van wie 80% de ziekte overleeft. “Het aantal jongeren met kanker stijgt”, zei Kaal, “en ze vallen nogal eens tussen wal en schip: te oud voor de kinderoncologie en te jong voor de volwassenenoncologie” In het Radboudumc is sinds 2009 een poli voor deze groep jongeren, waar zij terecht kunnen met leeftijdsspecifieke vragen over onder andere studie, voortplanting, seksualiteit, werk, hypotheek en het levenseinde. Sinds 2010 bestaat ook een online community, een digitale ontmoetingsplaats waar AYA’s met elkaar in contact kunnen komen, en sinds 2016 is er de nationale AYA ‘Jong & Kanker’ stichting, waarvan Van der Hoeven bestuursvoorzitter is.
Niets meer hoeven
De laatste spreker tijdens het symposium was Van der Hoeven zelf. En aangezien dit symposium zijn pensionering markeerde, lag het voor de hand dat ook hij primair het historisch perspectief zou kiezen. “Toen ik begon bestond ons belangrijkste instrumentarium uit geduldig luisteren en het timmermansoog”, zei hij. Sindsdien is veel winst geboekt, stelde hij. “Maar we moeten ons niet te hard op de borst slaan. Nog steeds komen veel mensen aan kanker te overlijden. En er is nog steeds een sterke relatie met roken, dus we kunnen nog heel veel doen om kanker te voorkomen. Ik sluit me graag aan bij de campagne tegen roken van staatssecretaris Paul Blokhuis, maar eerst zien en dan geloven.”
Het was niet zijn enige waarschuwing voor de toekomst, want hij stond ook stil bij het groeiend aantal gevallen van melanoom door blootstelling aan zonlicht. De weg via de huisarts leidt tot tijdverlies in de behandeling, stelde hij, en daarom pleitte hij voor rechtstreekse toegang tot de dermatoloog. Verder hekelde hij de beslissing om de MammaPrint® voor borstkankeronderzoek niet in het basispakket van de zorgverzekering op te nemen. “Dat is een dwaling”, zei hij.
Geen woorden voor iemand die de deur achter zich dichttrekt en andere dingen gaat doen. Het oncologische veld zal de komende jaren zeker nog van Van der Hoeven gaan horen. Maar wel op basis van een nieuw motto: niets meer hoeven, maar nog heel veel kunnen.
Drs. Frank van Wijck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2018 vol 9 nummer 6
DEEL DIT ARTIKEL:
