Tijdens het eerste multidisciplinaire symposium van de Dutch Upper GI Cancer Group (DUCG) van 16 april jl., was er aandacht voor de eerste vier jaar registratie van de Dutch Upper GI Cancer Audit. Drie sprekers, dr. Johanna van Sandick, chirurg (Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam), dr. Mark van Berge Henegouwen, chirurg (Academisch Medisch Centrum, Amsterdam) en patholoog dr. Nicole van Grieken (VU medisch centrum, Amsterdam) bespraken verschillende aspecten van de audit.
In de Dutch Upper GI Cancer Audit (DUCA) worden patiënten met een slokdarm- of maagcarcinoom geregistreerd bij wie de intentie bestaat een chirurgische resectie te verrichten, al dan niet na voorbehandeling. In 2011 is de DUCA van start gegaan met als doel inzicht te verkrijgen in de kwaliteit van zorg en zo nodig het in gang zetten van verbetertrajecten. Het is een onderdeel van de Dutch Institute of Clinical Auditing (DICA) waar inmiddels achttien deelregistraties onder vallen.
Positieve aspecten en keerzijdes
Van Sandick besprak in haar presentatie enkele positieve en negatieve aspecten van de registratie. Positief noemde zij dat na vier jaar registeren het doel tot op zekere hoogte behaald is. “De perioperatieve processen en de postoperatieve uitkomsten op korte termijn zijn op uniforme wijze inzichtelijk gemaakt”, stelde Van Sandick. De audit geeft spiegelinformatie aan de individuele ziekenhuizen hoe zij het doen ten opzichte van de rest van de deelnemende ziekenhuizen.
Jaarlijks worden de indicatoren, ofwel meetbare aspecten van de zorg, vastgesteld door de wetenschappelijke commissie van de DUCA. Dan wordt tevens bepaald welke interessant zijn om door te leveren. Ook externe partijen kunnen deze registratiegegevens nu bekijken, want op 15 april jl. is het transparantieportaal namelijk opengegaan. “Het goede hieraan is dat ieder ziekenhuis gegevens op dit portaal kan plaatsen, zoals de SONCOS-normen of DICA-indicatoren. Zo worden parallelle uitvragen door verzekeraars of patiëntenverenigingen voorkomen.”
Maar er zit een keerzijde aan het gebruik van een aantal indicatoren, aldus Van Sandick. Zij legde uit dat sommige centra gebruikmaken van preoperatieve programma’s die de conditie van patiënten verbeteren door middel van bijvoorbeeld voeding of fysiotherapie. Dit gaat ten koste van de wachttijd tot start behandeling, wat betekent dat een dergelijk centrum lager scoort op deze indicator. Een ander voorbeeld dat zij aanhaalde ging over indicatoren als het percentage gecompliceerd postoperatief beloop en sterfte na de operatie. Van Sandick: “Deze uitkomsten worden voor het eerst doorgeleverd. Dat is een enorme stap. Maar ook deze indicatoren vertellen niet het hele verhaal. Er gebeurt nog van alles na de ziekenhuisopname. Liever zou je het hele jaar na de operatie inzichtelijk maken. Maar dat geldt even goed voor de niet-chirurgische behandelingen van het slokdarm- en maagcarcinoom.”
Van Sandick eindigde met een positieve boodschap. “Mocht het lukken om slimme indicatoren te bedenken, dan zal dat uiteindelijk leiden tot het identificeren van best practices: waar het optimale volume patiënten wordt behandeld, in een gunstige ziekenhuisinfrastructuur, volgens een ideaal zorgproces.”
Verbeteren eigen handelen
Van Berge Henegouwen ging vervolgens dieper in op de resultaten van de audit. Op een van zijn dia’s toonde hij de resultaten op het gebied van morbiditeit en mortaliteit. “We zien dat de ernstige postoperatieve complicaties voor het slokdarm- of maagcarcinoom (ongeveer 30% en 20%, respectievelijk) gelijk bleven gedurende de vier jaar registratie. De mortaliteit daalde voor het slokdarmcarcinoom echter van 4,4% in 2011 naar 3,5% in 2014. Voor het maagcarcinoom daalde de mortaliteit zelfs van 8% in 2011 naar 3,9% in 2014.”
Er blijkt een aantal factoren van invloed op de postoperatieve complicaties, waaronder de American Society of Anesthesiologists (ASA)-score. Een ASA-score van 1 of 2 voor het slokdarmcarcinoom geeft een mortaliteit van 3% als deze patiënten geopereerd worden. Bij een score van 3 of hoger is de mortaliteit al bijna 9%.
Van Berge Henegouwen ging vervolgens in op wat een centrum met deze gegevens kan doen. “Met het DUCA-rapport kun je je eigen handelen verbeteren. Je kunt wekelijks inloggen en door middel van een funnel plot zien hoe je staat ten opzichte van andere centra in Nederland. Je kunt je afvragen of je goed genoeg bent en hoe je zaken kunt verbeteren, bijvoorbeeld door te kijken naar casemixfactoren.”
Dit laatste punt legde hij kort uit. Het kan namelijk zijn dat wanneer de individuele resultaten gecorrigeerd worden voor de casemix (verschillen in zorgzwaarte), een centrum anders in de funnel plot komt te zitten. Om na te gaan hoe dat precies werkt, is voor alle bekende factoren gekeken welke van invloed zijn op de casemix. Dit bleken bijvoorbeeld een hele lage BMI of een ASA-score van 3 of hoger te zijn. Ook leeftijd bleek van invloed. “Wanneer je in je centrum relatief jonge patiënten behandelt, kom je dus altijd iets lager uit in de casemixcorrectie”, aldus Van Berge Henegouwen.
Pathologisch perspectief
In de laatste presentatie in de DUCA-sessie behandelde Van Grieken de vier jaar registratie vanuit het perspectief van de pathologie. Zij legde allereerst uit dat ze bij de pathologie al veel langer (sinds 1971) een registratie kennen; PALGA: “Dit is een centrale database waar sinds 1991 alle Nederlandse PA-laboratoria mee verbonden zijn.”
Zij besprak vervolgens een aantal bevindingen uit de DUCA, waaronder het aantal lymfklieren in het resectiepreparaat. “De norm is dat er ten minste vijftien lymfklieren moeten worden verwijderd en onderzocht. In de DUCA is te zien dat zowel voor de slokdarm als voor de maag het mediaan aantal lymfklieren in de preparaten de afgelopen jaren toenam.” Zij vervolgde: “Iets anders waar ik meestal wel een punt van maak, is het histologische subtype. Vaak wordt in het verslag wel vermeld dat het om een adenocarcinoom van de maag gaat, maar vergeet men te melden of het een intestinaal of diffuus subtype is. Ik denk dat in het tijdperk van nieuwe moleculaire analyses en mogelijke doelgerichte therapieën het echt belangrijk gaat worden in ieder geval deze subtypes te benoemen.”
Een van de nieuwe ontwikkelingen binnen de pathologievereniging die Van Grieken besprak, is de implementatie van de PALGA Protocol Module (PPMI) voor slokdarm- of maagtumoren in 2014. Alle parameters die in een pathologieverslag vermeld moeten worden, worden in dit protocol ingevuld. Uiteindelijk rolt daar een automatisch gegenereerde conclusie uit. “We hopen dat met dit systeem het aantal missende parameters in de PA-verslagen en dus ook in de DUCA zal afnemen. Daarnaast denken we dat de kwaliteit van de verslagen gaat toenemen.” De volgende stap is het realiseren van een koppeling tussen de PPMI en de DUCA, waarmee de handmatige invoering van gegevens in de DUCA niet meer nodig is. “Als ook andere disciplines een dergelijke geprotocolleerde verslaglegging in hun dagelijkse praktijk inbouwen, zijn we verlost van alle extra registratielast en hebben we de meest volledige en betrouwbare registratie”, aldus Van Grieken.
Drs. B.D. Hagenaars, medical writer
Oncologie Up-to-date 2015 vol 6 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
