De SANO-studie zal antwoord geven op de vraag of actieve surveillance na chemoradiatie bij slokdarmkanker zonder uitzaaiingen een even goed resultaat geeft als direct opereren. Om op een veilige en gecontroleerde manier actieve surveillance te kunnen blijven aanbieden voordat de resultaten van de SANO-trial bekend zijn, is de SANO-2-studie opgezet. De studieopzet biedt bovendien de mogelijkheid om ook andere onderzoeken te doen op basis van de responsevaluaties. Projectleider prof. dr. Bas Wijnhoven, oncologisch en gastro-intestinaal chirurg in het Erasmus MC te Rotterdam, licht de studie toe.
Patiënten met slokdarmkanker zonder uitzaaiingen waren bereid tot inclusie in de SANO-studie (Surgery As Needed for Oesophageal cancer).1 In deze gerandomiseerde studie ondergingen patiënten een van de volgende behandelingen: de standaardbehandeling van chemoradiotherapie gevolgd door een operatie versus chemoradiotherapie gevolgd door actieve surveillance. Bij 25-30% van de patiënten is chemoradiotherapie namelijk zo effectief dat geen tumor meer aantoonbaar is in de slokdarm die bij de operatie wordt verwijderd. Het doel van deze studie is bepalen of de overleving van patiënten die actieve surveillance ondergaan niet significant slechter is dan standaard opereren. Of deze primaire uitkomstmaat wordt gehaald, zal naar verwachting eind 2023 bekend zijn.
“Al tijdens de studie werd duidelijk dat patiënten een grote voorkeur hadden voor actieve surveillance”, vertelt Bas Wijnhoven. “Een aantal patiënten die in de studiearm voor chirurgie werden geïncludeerd, gaven aan te willen switchen. Er was dus een wens om na het sluiten van de inclusie in de SANO-studie de optie van actieve surveillance te blijven aanbieden. Ook de patiëntenorganisatie SPKS leven met maag- of slokdarmkanker stelde het realistisch te vinden om dit ook buiten studieverband te blijven aanbieden.”
Vervolgstudie
Patiënten kunnen met de juiste voorlichting goed oordelen over de voordelen en mogelijke nadelen van actieve surveillance, stelt Wijnhoven. “We zagen dus ruimte om aan de wens tegemoet te komen, ook al was de primaire uitkomstmaat van de SANO-studie nog niet bekend.” Wel was het zaak dit in een zorgvuldig gemonitorde setting te doen. Vandaar de SANO-2-studie, een prospectief cohortonderzoek naar actieve surveillance na neoadjuvante chemoradiatie voor slokdarmcarcinoom.2,3 Wijnhoven is projectleider. “Hieraan voorafgaand hebben we een meta-analyse verricht en gepubliceerd van zeven studies die over hetzelfde onderzoek beschikbaar waren”, vertelt hij.4 “De conclusie was dat de overlevingscijfers in beide groepen - opereren of actieve surveillance - gelijk zijn. Dit sterkte ons in de overtuiging dat die actieve surveillance een goede aanpak kon zijn.”
Wel had de uitkomst van de meta-analyse de beperking dat die gebaseerd was op zeven retrospectieve studies met geselecteerde patiënten. De veiligheidsaspecten die in de SANO-studie waren meegenomen, compenseerden dit, stelt Wijnhoven. “In die studie wordt voortdurend onderzocht of patiënten vaker metastasen ontwikkelen, waarbij de kans op succesvolle behandeling wordt verkleind, en of een operatie niet goed meer uitvoerbaar is als die op enig moment toch nodig blijkt. De stopregels bij deze twee aspecten zijn tot op heden niet overtreden en de meta-analyse bevestigt dit. Daarmee is de optie om de actieve surveillance in een gecontroleerde setting voorlopig te blijven aanbieden voldoende verantwoord.”
Groot cohort voor studiedoeleinden
Hiermee was de weg voor de registratiestudie SANO-2 als extensiestudie van de SANO-studie vrij. Wijnhoven: “Elf van de twaalf ziekenhuizen die bij de eerste studie betrokken waren, doen weer mee. Behandelaars bespreken de optie van actieve surveillance met patiënten met slokdarmkanker zonder uitzaaiingen. Zo bouwen we een veel groter cohort op van patiënten die na chemoradiatie met actieve surveillance worden gevolgd in plaats van direct te worden geopereerd. De einddatum van SANO-2 valt samen met het bekend worden van de resultaten uit de SANO-studie. Dan weten we of actieve surveillance een reële optie is die ook in de richtlijn kan worden opgenomen.”
In het verlengde van SANO-2 heeft de onderzoeksgroep subsidies verworven (van Stichting Theia en stichting Achmea gezondheidszorg) om ook de waarde van het aanbieden van decision counseling te onderzoeken: samen met de afdeling Medische psychologie van het Erasmus MC worden patiënten ondersteund in het kiezen voor opereren of actieve surveillance. “Hiermee hebben we ook direct goede informatievoorziening voor de patiënt als actieve surveillance inderdaad een reële optie blijkt te zijn”, zegt Wijnhoven.
Afgeleide onderzoeken
De studieopzet biedt de mogelijkheid om ook andere onderzoeken te doen op basis van de responsevaluaties. “Bijvoorbeeld om te bepalen of we kankercellen vinden bij gebruikmaking van een nieuwe techniek als PET/MRI, die al in onderzoek is”, zegt Wijnhoven. “Hiervoor beschikken we dankzij SANO-2 over voldoende patiënten.”
Een andere onderzoeksmogelijkheid betreft de toepassing van immunotherapie. “We willen onderzoeken of dit de kans vergroot om de patiënt geen operatie te hoeven laten ondergaan”, zegt Wijnhoven. “Het studievoorstel ligt er en we zijn in gesprek met een farmaceutisch bedrijf dat het wil ondersteunen.”
Patiënten zijn geïnteresseerd om ook in deze aanpalende studies een rol te spelen, stelt hij. “We willen liefst zoveel mogelijk patiënten includeren, om zoveel mogelijk data te verzamelen”, zegt hij. “Natuurlijk moeten we daarbij wel voorbereid zijn op een negatief resultaat van deze studie en ook de geïncludeerde patiënten hierop voorbereiden. Is het resultaat van actieve surveillance inferieur aan opereren na chemoradiatie, dan moeten we de patiënten benaderen om hen alsnog een operatie aan te bieden. Het feit dat we de actieve surveillance nu in studieverband doen, garandeert dat we hier snel op kunnen acteren.”
Voordelen
Een interessante kanttekening bij dit verhaal, stelt Wijnhoven, is dat actieve surveillance al bestaat bij het rectumcarcinoom. “Het voordeel daarbij is niet in een gerandomiseerde studie aangetoond”, zegt hij. Hij begrijpt het enthousiasme ervoor van patiënten. “De cijfers laten zien dat patiënten in een aantal gevallen al genezen zijn zonder operatie”, zegt hij. “De operatie, tot op heden de standaardbehandeling, volgt zes weken na beëindiging van de chemoradiatie. Nu geven we de patiënten langer de tijd om van die chemoradiatie te herstellen. Op PET-scans worden in een aantal gevallen metastasen gevonden. De aanwezigheid daarvan komt nu aan het licht. Zo wordt patiënten een zinloze operatie onthouden. Bovendien is opereren in het geval van slokdarmkanker risicovol. Een slokdarmresectie met het creëren van een buismaag geeft een forse aanslag op de kwaliteit van leven van de patiënt. In 60% van de gevallen treden bovendien complicaties op en 3% van de patiënten overlijdt.”
Referenties
1. SANO-studie (Slokdarmkanker). Te raadplegen via Kanker.nl
2. SANO-2 study. Te raadplegen via heyleys.nl
3. SANO-2 studie. Te raadplegen via www.slokdarmenmaagkanker.nl/
4. Van der Wilk BJ, et al. Ann Surg 2022;275:467-76.
Drs. Frank van Wijck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2022 vol 13 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
