Nu er in Nederland drie centra zijn met een Gamma Knife, raakt deze vorm van radiochirurgie behoorlijk ingeburgerd. Radiotherapeut-oncoloog drs. Patrick Hanssens (Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg) vertelt onder meer over de werkwijze, de rol van de neurochirurg en radiotherapeut, en het belang van goede samenwerking binnen én buiten het ziekenhuis.
Sinds vorig jaar telt Nederland drie ziekenhuizen met een Gamma-Knife-centrum: het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis in Tilburg (sinds 2002), het Antoni van Leeuwenhoek in Amsterdam (2017) en Isala in Zwolle (2021). “Collega’s uit beide centra kwamen vooraf bij ons leren hoe je werkt met een Gamma Knife, wat de indicaties zijn, enzovoorts”, vertelt Patrick Hanssens. “Zij behandelen de patiënten die ze voorheen naar ons verwezen nu zelf. We hanteren allemaal dezelfde behandelprotocollen. Die zijn gebaseerd op die van dr. Bengt Karlsson, een van de pioniers van de Gamma-Knifechirurgie, en in de loop der tijd geëvolueerd naar state-of-the-art internationale protocollen.”
Meer behoefte
Waarom moesten er extra centra voor Gamma-Knife-radiochirurgie komen? “Er kwam meer behoefte aan deze behandeling, zowel binnen als buiten de oncologie”, antwoordt Hanssens. “Het Gamma Knife heeft weliswaar zijn beperkingen - zo kun je er alleen intracraniaal mee bestralen”, zegt Hanssens, “maar voor bepaalde toepassingen, waaronder hersenmetastasen, is de behandeling superieur ten opzichte van andere technieken. Met het Gamma Knife komt minder strooistraling terecht in de hersenen dan bij een lineaire versneller. Voor patiënten met multipele hersenmetastasen is bestraling met een lineaire versneller om die reden onwenselijk, maar zij komen wél in aanmerking voor het Gamma Knife.” De grens is voorlopig gesteld op tien metastasen: patiënten met nog meer hersenmetastasen krijgen volledige hersenbestraling of kunnen in studieverband (CAR-Study B, zie Kader) behandeld worden. Ook voor niet-oncologische indicaties, waaronder trigeminusneuralgie, neemt de vraag naar behandelingen met het Gamma Knife toe.
Hoofdbehandelaar
Waar liggen het hoofdbehandelaarschap en de eindverantwoordelijkheid voor een patiënt die met het Gamma Knife wordt behandeld: bij de neurochirurg of bij de radiotherapeut-oncoloog? “Bij ons in Tilburg heeft neurochirurg dr. Guus Beute van begin af aan gezegd: ‘We gaan alles samen doen.’ En dat doen we nog steeds.” De radiotherapeut-oncoloog legt uit hoe de rolverdeling is: “We hebben zeven grote indicaties voor Gamma-Knife-chirurgie. Ongeveer 40% van de patiënten komt vanwege hersenmetastasen. Voor hen zijn mijn collega-radiotherapeut dr. Diana Grootenboers of ik de hoofdbehandelaar.” Andere indicaties zijn meningeoom, vestibulair schwannoom, hypofysetumoren, trigeminusneuralgie, functionele radiochirurgie - denk aan tremor bij de ziekte van Parkinson - en arterioveneuze malformaties. “Voor al deze indicaties is de neurochirurg de hoofdbehandelaar, uitgezonderd hypofysetumoren.” Is de samenwerking in de andere centra op dezelfde manier geregeld? “Ik denk dat de radiotherapeut daar een grotere rol speelt, omdat het Gamma-Knife-centrum daar huist bij de afdeling Radiotherapie, en hier bij de afdeling Neurochirurgie.”
Nauwe samenwerking
De samenwerking op de Tilburgse werkvloer is zeer nauw. “Op de behandeldag krijgt de patiënt eerst onder lokale verdoving een frame gemonteerd, waarna we een MRI-scan maken. De neurochirurg en de radiotherapeut doen op basis daarvan gezamenlijk de targetdefinitie. De neurochirurg maakt dan met de computer het bestralingsplan, wat wordt beoordeeld door de radiotherapeut, die ook het dosisvoorschrift formuleert. Hierna controleert de klinisch fysicus het definitieve bestralingsplan en vervolgens ondergaat de patiënt zijn behandeling. De samenwerking verloopt goed, iedereen kent zijn verantwoordelijkheid.”
Iedere patiënt heeft één arts als vast aanspreekpunt: een radiotherapeut of neurochirurg die in zijn aandoening gespecialiseerd is. “Bij voorkeur is die arts ook aanwezig op de dag van de behandeling”, zegt Hanssens. “Na afloop heeft de patiënt nog een eindgesprek met de radiotherapeut. Daarin controleren we alle gegevens voor onze administratie, informeren we de patiënt over bijwerkingen, het eventuele gebruik van dexamethason, en plannen we controleafspraken.”
De samenwerking tussen neurochirurg en radiotherapeut is cruciaal, vindt Hanssens. “Zo kunnen patiënten met een brughoektumor die te groot is voor het Gamma Knife eerst een partiële resectie ondergaan. Een aantal maanden later bestralen we het restant dan met het Gamma Knife. Nog een voorbeeld: bij grote, cysteuze hersenmetastasen kan de chirurg die aanprikken en leegzuigen, waarna nog dezelfde dag de behandeling met het Gamma Knife volgt.”
Verwijzing
Patiënten worden meestal verwezen door een specialist van een ander perifeer of academisch centrum. “Over het algemeen is de patiënt in dat centrum al besproken in het multidisciplinair overleg (MDO), waar Gamma-Knife-chirurgie als behandeloptie naar boven kwam. Patiënten kunnen vervolgens telefonisch of per post worden aangemeld.” En daarna? “We hebben hier elke dinsdagmiddag een Gamma-Knife-MDO, waarin we beslissen welke patiënten inderdaad mogelijk in aanmerking komen. Voor iedere patiënt overwegen we naast de Gamma-Knife-radiochirurgie ook andere behandelopties: het gaat erom dat we de patiënt de beste adviezen en behandeling bieden. Alleen de patiënten voor wie dat naar onze inschatting het Gamma Knife is, nodigen we uit voor een intakegesprek.”
Externe beoordeling
Is er een formele samenwerking tussen de drie Nederlandse centra? “Nog niet, maar we streven wel naar de oprichting van een Dutch Gamma Knife Consortium, waarin we behalve onze behandelprotocollen ook onze data kunnen delen. We kunnen dan gezamenlijk meer patiënten evalueren voor wetenschappelijk onderzoek en publicaties.” Hanssens werkt hieraan met radiotherapeut-oncologen prof. dr. Corrie Marijnen (Antoni van Leeuwenhoek) en dr. Erwin Wiegman (Isala).
De drie centra werken al volgens de kwaliteitsnormen van de internationale vereniging voor Gamma-Knife-chirurgie (Leksell Gamma Knife Society) en van de International Stereotactic Radiosurgery Society (ISRS). “Er is in Nederland nog geen specifieke toetsing voor radiochirurgiecentra beschikbaar, maar dat zou wel zeer welkom zijn”, vertelt Hanssens. “Ik zat ooit in het bestuur van de ISRS en ik ben nu lid van het ISRS Certification Program dat de kwaliteit van radiochirurgie wereldwijd wil verhogen. Wij willen daar als state-of-the-art Gamma-Knife-centrum graag aan meewerken.”
Complementair
Tot slot benadrukt Hanssens graag het belang van complementair werken. “We moeten streven naar goede inburgering van álle faciliteiten en platforms voor radiochirurgie. Dat vraagt om een open houding, waarbij de radiotherapeuten en neurochirurgen in het land van elkaar weten wat we goed kunnen en vooral ook wat een ander beter kan. Dan kunnen we nog een grote vooruitgang boeken voor Nederland, en trouwens ook daarbuiten.”
Dr. Diana de Veld, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2022 vol 13 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
Wetenschappelijk onderzoek naar het Gamma Knife
Bij het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis loopt veel wetenschappelijk onderzoek naar het Gamma Knife, bijvoorbeeld rond cognitie en bestraling. “De CAR-Study A bij patiënten met één tot tien hersenmetastasen is afgerond. Daaruit bleek dat het cognitief functioneren in de loop der tijd niet slechter werd”, zegt Patrick Hanssens. De CAR-Study B, waarin patiënten met tien tot twintig hersenmetastasen gerandomiseerd worden tussen volledige hersenbestraling of Gamma Knife, loopt nog. “Deze studie, waaraan ook het Antoni van Leeuwenhoek meewerkt, zoekt naar verschillen in cognitief functioneren tussen beide groepen.”
Ander onderzoek van het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis richt zich onder meer op brughoektumoren. “Samen met de TU Eindhoven, het Radboudumc en Maastricht UMC+ onderzoekt neurochirurg dr. Jeroen Verheul of MRI-kenmerken van zo’n vestibulair schwannoom het effect van de behandeling kunnen voorspellen”, licht Hanssens toe. “Het succespercentage van Gamma-Knife-chirurgie in termen van lokale controle is bij alle indicaties zo’n 90%. Wie zijn die 10% die daarbuiten vallen? En bij welke patiënten kun je ernstige complicaties verwachten, bijvoorbeeld door druk op de hersenstam door zwelling na de bestraling? Als je dat kunt voorspellen, kun je de behandeling aanpassen.”
Zelf heeft Hanssens samen met het Antoni van Leeuwenhoek en Isala plannen voor een studie naar preoperatieve behandeling met het Gamma Knife bij patiënten met hersenmetastasen, als alternatief voor de huidige standaardbehandeling van resectie gevolgd door postoperatieve radiotherapie.