Een recent artikel in The Lancet Oncology concludeert dat er geen significant verband is tussen de prijzen van nieuwe antikankermiddelen in vier Europese landen en de Verenigde Staten en de mate van klinisch voordeel die ze hebben laten zien in klinische studies.1 Wat vindt internist-oncoloog dr. Ferry Eskens (Erasmus MC, Rotterdam), voormalig voorzitter van de NVMO-commissie BOM, hiervan?
Het onderzoek waarover het artikel in The Lancet Oncology rapporteert, is een kosten-batenanalyse van 65 nieuwe geneesmiddelen die tussen januari 2009 en augustus 2019 in de Verenigde Staten, Groot-Brittannië, Frankrijk, Duitsland en Zwitserland zijn geregistreerd voor de behandeling van volwassenen met kanker. Zevenenveertig van deze middelen zijn geregistreerd voor solide tumoren, achttien voor hematologische maligniteiten. Voor de middelen voor solide tumoren gebruikten de auteurs de ASCO Value Framework (ASCO-VF) en de ESMO Magnitude of Clinical Benefit Scale (ESMO-MCBS) om de mate van klinisch voordeel in de onderliggende registratiestudies te scoren.2,3 Een middel werd een hoge klinische waarde toegekend als de ASCO-VF-score 45 of hoger was en de ESMO-MCBS-score 4 of 5 (palliatieve setting) of A of B (adjuvante/neoadjuvante setting). Elke andere score betekende een lage klinische waarde. Vervolgens werden deze scores per land vergeleken met de maandelijkse kosten van een behandeling met het middel, voor de Europese landen omgerekend naar Amerikaanse dollars.
Opmerkelijke uitkomsten
Een van de uitkomsten was dat de maandelijkse kosten van alle 65 geëvalueerde geneesmiddelen in de Verenigde Staten mediaan 2,31 keer hoger waren dan in de vier Europese landen. Deze bedroegen USD 13.179 in de Verenigde Staten, USD 6.206 in Groot-Brittannië, USD 5.696 in Zwitserland, USD 5.121 in Duitsland en USD 4.866 in Frankrijk. Een opmerkelijke uitkomst was dat er voor de 47 nieuwe middelen voor solide tumoren geen significant verband bestond tussen de maandelijkse kosten enerzijds en de mate van klinisch voordeel van het geneesmiddel anderzijds. Dit gold voor alle onderzochte landen met uitzondering van Frankrijk, maar alleen als hierbij de ASCO-VF-score werd gebruikt.
Lage drempel voor registratie
Ferry Eskens vindt het schokkend dat er zo’n duidelijke discrepantie is tussen enerzijds de kosten, of misschien beter de willingness to pay, en anderzijds de effectiviteit. Hij denkt dat deze discrepantie samenhangt met de soms te lage drempel om een nieuw antikankermiddel geregistreerd te krijgen: “We registreren middelen steeds vaker op basis van beperkte effectiviteitsdata uit kleinere, en in toenemende mate niet-gerandomiseerde studies. De uitkomstmaten van deze studies, surrogaatuitkomstmaten, geven vaak weinig onderbouwing voor de echte effectiviteit in de zin van overlevingswinst of, op zijn minst, een langere progressievrije overleving. De bewijskracht voor zo’n nieuw geregistreerd medicament is dus nog vrij dun, maar toch kunnen patiënten het dan al claimen. Daarbij worden ‘veelbelovende’ middelen vaak met veel druk op de markt gelanceerd. Op het moment dat een middel geregistreerd is, heb je in Europa formeel recht op vergoeding. Als je kijkt waar we ons geld aan uitgeven, dan is duidelijk dat de emotie die we voelen, ook als behandelaars, bij antikankermiddelen een rol speelt. Zeker als middelen als veelbelovend in de markt gezet worden, is de willingness to pay groot.”
Dit pleit ervoor om bij registratie scherpere eisen te stellen aan de klinische effectiviteit, vindt Eskens. “Eigenlijk zitten we bij registratie van middelen met een beperkte klinische waarde in een fuik en hebben we de prijs die gevraagd wordt maar te accepteren. Je zou de bereidheid om te betalen meer moeten laten afhangen van hoe sterk en uitgebreid de data zijn en niet direct tegemoet moeten komen aan de wens van diverse betrokken partijen om de drempel zo laag mogelijk te maken in het licht van een unmet medical need.”
Eskens mist in de analyse of de incidentie of prevalentie van een ziekte nog van invloed is op de prijs. “Je zou verwachten dat de kosten van middelen voor een zeldzame indicatie hoger zijn dan van middelen voor een ziekte die veel voorkomt. Als je met een schuin oog kijkt naar de tabel in het artikel, lijkt dat niet het geval te zijn. Middelen voor veel voorkomende ziekten zijn soms schrikbarend duur, terwijl de prijzen van middelen voor zeer zeldzame beelden soms ‘gewoon’ in de gebruikelijk range liggen. Nog vreemder is het dat één en hetzelfde middel soms meerdere prijzen kent, afhankelijk van de indicatie waarvoor het gebruikt wordt.”
Verschil VS-Europa
Eskens kijkt niet vreemd op van het verschil in maandelijkse kosten tussen de Verenigde Staten enerzijds en de vier Europese landen anderzijds: “Eigenlijk wisten we wel dat het zo was, maar nu staat het nog eens een keer duidelijk op papier. We mogen blij zijn dat we in Europa wonen, waar het kennelijk beter lukt om prijsonderhandelingen te voeren. Het maakt mij wel bezorgd over de bereikbaarheid van zorg in de Verenigde Staten, een land waar veel meer mensen dan hier onverzekerd of maar ten dele verzekerd zijn.” Hij roept een uitspraak in herinnering die dr. Leonard Saltz tijdens de ASCO Annual Meeting 2015 deed naar aanleiding van de introductie van nieuwe immunotherapeutica: “Cancer drug prices are not related to the value of the drug. Rather, prices are based on what has come before and what the seller believes the market will bear.” Eskens: “De FDA is een papieren tijger die nergens toe gemachtigd is op het gebied van prijsonderhandelingen. Net als de EMA kijkt de FDA heel technisch naar de registratiedata, niet naar de kosten van het middel.”
Nederlandse situatie
Hoewel het artikel in The Lancet Oncology geen gegevens heeft geanalyseerd voor Nederland, wil Eskens toch wel iets zeggen over de prijsvorming in Nederland. Hij vindt de prijsvorming van dure geneesmiddelen ook in Nederland weinig transparant. Welke argumenten erbij gebruikt worden, is niet duidelijk. “Wat wel goed is aan ons systeem is dat niet de zorgverleners de onderhandelingen voeren, maar onderhandelaars met een financiële insteek, zodat de factor emotie wellicht enigszins uitgeschakeld is. Daartegenover staat dat de onderhandelaars misschien de sense of urgency missen die de beroepsgroep wel kan hebben.” Eskens noemt in dit verband de rol van de NVMO-commissie BOM, die namens de beroepsgroep een eigen beoordeling doet en een advies formuleert voor het gebruik (of niet) van een nieuw middel op basis van de toegevoegde farmacotherapeutische waarde. Maar ook die commissie heeft eigenlijk geen grip op de kosten van een nieuw medicament voor oncologische indicaties, stelt Eskens vast.
“Wat internationaal gezien in ons nadeel werkt, is dat je onderhandelingspositie afhangt van hoe groot of klein je bent als land, regio of ziekenhuis. Een eventuele centrale prijsbepaling op Europees niveau zou anderzijds geen recht doen aan de verschillen in inkomensniveau en bruto nationaal product tussen landen.”
Beperking ESMO-MCBS
Wat betreft de in het onderzoek gebruikte tools voelt Eskens zich het meest senang om een oordeel te geven over de ESMO-MCBS: “Die levert geen keihard go/no go-oordeel over wat de standaardzorg zou moeten zijn die we iedereen in Europa geven. De ESMO-MBCS kent geen absolute drempel, maar geeft een graduele beoordeling waarvan de criteria heel duidelijk zijn. Het geeft daardoor een wat zachter advies, maar niet wat een middel lokaal zou mogen kosten. Dat betekent dat we op basis van lokale emoties toch middelen gebruiken waarvoor het advies eigenlijk negatief zou moeten zijn.”
Referenties
1. Vokinger KN, et al. Lancet Oncol 2020;21:664-70.
2. Schnipper LE, et al. J Clin Oncol 2015;33:2563-77.
3. Cherny NI, et al. Ann Oncol 2017;28:2340-66.
Dr. Marinus Lobbezoo, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2020 vol 11 nummer 4
DEEL DIT ARTIKEL:
