Het blijkt dat steeds meer genen die van belang zijn voor erfelijkheidsdiagnostiek ook geanalyseerd worden in het kader van de pathologiediagnostiek en therapiekeuze. “Dit heeft ervoor gezorgd dat de werkterreinen van de pathologie en klinische genetica de laatste jaren meer en meer naar elkaar zijn toegegroeid”, zegt prof. dr. Marjolijn Ligtenberg, laboratoriumspecialist klinische genetica en klinisch moleculair bioloog in de pathologie in het Radboudumc te Nijmegen. Zij is tevens voorzitter van de multidisciplinaire projectgroep Tumor- en erfelijkheidsdiagnostiek en vertelt, samen met een viertal andere leden, wat de belangrijkste aandachtspunten van deze projectgroep zijn. “We hebben veel te winnen bij een goede samenwerking tussen de pathologie en klinische genetica.”
Wanneer bij een diagnostische analyse van het DNA van een tumor veranderingen gevonden worden die mogelijk ook in de kiembaan aanwezig zijn, zijn een aantal zaken van belang, vertelt Marjolijn Ligtenberg. “De gevonden afwijkingen moeten juist geïnterpreteerd worden, en het moet duidelijk zijn wanneer een advies voor verwijzing van de patiënt naar een klinisch geneticus geïndiceerd is.” Aan de andere kant kan bij sommige tumortypen juist de erfelijkheidsproblematiek op de voorgrond staan, omdat hierbij frequent klinisch relevante kiembaanafwijkingen voorkomen. “De vraag is nu hoe we beide invalshoeken goed kunnen inpassen in ons zorgsysteem.”
Om een oplossing te vinden voor dit vraagstuk, is de multidisciplinaire projectgroep Tumor- en erfelijkheidsdiagnostiek in het leven geroepen door de Nederlandse Vereniging voor Pathologie, Vereniging Klinische Genetica Nederland en Vereniging Klinisch Genetische Laboratoriumdiagnostiek. Het doel van deze projectgroep is advies uit te brengen over de organisatie van zorg rondom moleculaire tests waarbij zowel sprake is van een mogelijk kiembaanvraagstuk als een direct therapeutisch of diagnostisch vraagstuk. Hierbij wordt gekeken naar de logistiek van de zorg, de criteria waaraan de laboratoriumprocessen zouden moeten voldoen, de rapportage van de bevindingen en de financieringsstructuur.
Logistiek
In de projectgroep Tumor- en erfelijkheidsdiagnostiek, die nu ongeveer een jaar actief is, zijn klinisch genetici, laboratoriumspecialisten klinische genetica (LSKG), pathologen en klinisch moleculair biologen in de pathologie (KMBP) betrokken. Omdat er verschillende vraagstukken spelen, is de projectgroep opgesplitst in een drietal taakgroepen. Dr. Marleen Kets, klinisch geneticus in het Radboudumc, vertelt dat zij en dr. Anja Wagner, klinisch geneticus in het Erasmus MC, Rotterdam, als taak hebben na te denken over het optimale zorgpad voor verschillende tumorsoorten. Kets schetst het voorbeeld van ovariumcarcinoom. “De kans op een erfelijke aanleg is bij deze tumorsoort (wanneer er sprake is van een BRCA-mutatie) vrij hoog. Maar ook om therapeutische redenen is het informatief te weten of een BRCA-mutatie aanwezig is.
Ons ideale zorgpad bij ovariumcarcinoom start met een tumortest om te bepalen of er sprake is van een BRCA-mutatie in de tumor.” Als een BRCA-mutatie aanwezig is in de tumor, krijgt de vrouw uitleg over mogelijke erfelijkheid, en wordt een aanvullende erfelijkheidstest aangeboden. Daarbij geeft deze taakgroep ook advies over documentatie en monitoring van deze stappen, en hoe dit in de dagelijkse zorg ingebed kan worden. “Dit kan per tumorsoort verschillend zijn”, zegt Kets. “Voor ovarium-, prostaat- en mammacarcinoom hebben we al een dergelijk traject opgesteld, nu zijn we bezig met het pancreascarcinoom.”
Harmonisatie
Dr. Frans Hogervorst, LSKG in het Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, en prof. dr. Carel van Noesel, patholoog en KMBP in het Amsterdam UMC, vormen samen de taakgroep die zich buigt over de vraag hoe de laboratoriumspecialisten van de klinische genetica en de pathologie goed samen kunnen werken. Zij adviseren over het harmoniseren van het laboratoriumtechnische deel, van het verkrijgen van het patiëntmateriaal, de uit te voeren analyses tot en met de rapportage van de bevindingen. Hogervorst: “Naast de samenwerkingen tussen klinisch genetici en de laboratoriumspecialisten, kijken we naar de interpretatie en verslaglegging van de resultaten. Het is namelijk van belang dat dat door de verschillende disciplines op eenzelfde manier gedaan wordt, dat we bij de verslaglegging allemaal dezelfde bewoordingen gebruiken en dat er duidelijkheid is bij welke bevindingen een verwijzing naar de klinisch geneticus overwogen moet worden.”
Een eerste inventarisatie van deze taakgroep liet zien dat de klinische genetica en pathologie in sommige centra al intensief samenwerken, zoals in het Radboudumc, het Antoni van Leeuwenhoek en het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), Leiden. Om samenwerking te bevorderen, heeft de taakgroep een aantal belangrijke openstaande vragen geïdentificeerd. Hogervorst: “Een eerste vraag die we willen beantwoorden is: wie bepaalt straks wat? Er zijn namelijk twee disciplines die een genetische variant kunnen detecteren. Beide moeten het eens zijn over de interpretatie van die variant en de klinische betekenis ervan. Dit kan voorkomen dat patiënten ten onrechte ongerust gemaakt worden en verwezen worden naar de klinisch geneticus. Een andere belangrijke vraag is hoe en waar de verslaglegging plaatsvindt.”
Financiering
De derde taakgroep, gevormd door Marjolijn Ligtenberg, prof. dr. Vincent Smit, patholoog in het LUMC, en dr. Arja ter Elst, KMBP in het UMC Groningen, gaat over de geldstromen en bekostiging van de tests. Smit: “De klinische genetica is een poortspecialisme. Voor patiënten die in het kader van een klinisch genetische vraag worden getest, wordt een DBC geopend. De kosten worden vervolgens bij de zorgverzekeraar van de patiënt gedeclareerd. Voor verrichtingen van de patholoog wordt echter geen DBC geopend. De kosten voor de pathologische diagnostiek komen terecht in de DBC van de aanvrager, bijvoorbeeld de gynaecoloog die een DBC heeft geopend voor de behandeling van ovariumcarcinoom.”
De prijs van de DBC gaat echter onvoldoende dan wel niet omhoog, zodat de bekostiging een probleem blijkt. “Het interessante is” vervolgt Smit, “dat er bij ovariumcarcinoom zowel een erfelijkheids- als een behandelvraagstuk bestaat. Dit betekent dat er dus verschillende bekostigingsroutes gebruikt kunnen worden.” Ligtenberg: “We hebben nu met name naar de kostenstructuur bij ovariumcarcinoom gekeken, maar het probleem is breder dan dat. We willen daarom in kaart brengen wanneer de kosten wel onder de klinisch genetische zorg zouden kunnen vallen en wanneer niet omdat de klinisch genetische vraagstelling te klein is. Om te komen tot goede financieringsstromen en adequate en transparante bekostiging wordt overlegd met de zorgautoriteiten.”
Middengebied
De projectgroep is tot nu toe vooral verkennend bezig geweest. Ligtenberg: “We hebben echter de ambitie om het komende half jaar duidelijke criteria te formuleren. Deze moeten vervolgens geconcretiseerd worden en als advies bij de beroepsverenigingen neergelegd worden.” Hoewel ovariumcarcinoom nu vaak als voorbeeld genomen wordt, richt de projectgroep zich in principe op alle tumorsoorten.
Ligtenberg hoopt met de projectgroep uiteindelijk te komen tot een structuur waarin de samenwerking tussen de verschillende disciplines geborgd is, zodat de juiste patiënten worden geattendeerd op een mogelijke genetische predispositie en er tegelijkertijd geen onnodige onzekerheid wordt gecreëerd door verschillen in interpretatie of rapportage van genetische varianten. Hogervorst vult dit aan: “De klinisch-genetische en pathologielaboratoria blijven natuurlijk elk hun eigen specialisatie en focus houden, de één op kiembaandiagnostiek en de ander op de tumordiagnostiek. Het is juist in het middengebied, de overlap die nu door de nieuwe technische ontwikkelingen ontstaan is, waar we goed met elkaar moeten samenwerken en afspraken maken.”
Drs. Bianca Hagenaars, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2021 vol 12 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
