Afgelopen 9 december vond het zesde DUOS-symposium plaats, traditiegetrouw in boerderij Mereveld onder de rook van Utrecht. Naast updates over lopende en toekomstige onderzoeken werden de deelnemers bijgepraat over verschillende belangrijke ontwikkelingen op het gebied van uro-oncologie. Daarvoor waren ditmaal ook drie internationale experts aanwezig.
De spits werd afgebeten door radiotherapeut prof. dr. Luca Incrocci (Erasmus MC, Rotterdam), die onder meer sprak over de HYPRO-studie.1 In dit onderzoek werd de waarde van hypofractionering bij de bestraling van prostaatcarcinoom onderzocht. Incrocci vertelde dat bij een stralingsdosis van boven de 2,0 Gy per fractie feitelijk sprake is van hypofractionering, waarna nog een onderscheid gemaakt kan worden in milde, matige en zware hypofractionering.
Nadat al eerder goede resultaten werden gezien met hypofractionering met dosis van 2,5 Gy werd in Amsterdam en in Rotterdam gelijktijdig besloten tot het opzetten van een nieuw onderzoek hiernaar, vertelde Incrocci. “Toen hebben we natuurlijk onze krachten gebundeld en zijn samen met een aantal andere centra gestart met de HYPRO-studie, met financiering door KWF Kankerbestrijding.”
Aan het onderzoek namen 820 patiënten met intermediate tot high-risk prostaatcarcinoom (T1b–T4NX–N0MX–M0) deel die werden gerandomiseerd en behandeld met een standaardradiotherapieschema (78,0 Gy in 39 fracties van 2,0 Gy; vijf keer per week) of met een gehypofractioneerd schema (64,6 Gy in negentien fracties van 3,4 Gy; drie fracties per week). Dit leidde uiteindelijk tot een vergelijkbare recidiefvrije vijfjaarsoverleving van 77,1% in de standaardgroep en 80,5% in de experimentele groep. Incrocci vertelde verder dat de toxiciteit van de behandeling tijdens de bestralingen wel groter was bij het hypofractioneringschema, maar dat er na drie maanden geen verschil was in acute toxiciteit. “Dit kwam in de standaardgroep uit op 22% en in de hypofractioneringgroep op 23%.” Wel was er een verschil van 11% in het optreden van gastro-intestinale toxiciteit na 120 dagen (31,2% in de standaardgroep versus 42% in de hypofractioneringgroep). Daarmee waren de behandelingen volgens protocol niet non-inferieur omdat gekozen was voor een maximaal verschil van 8%. “Met de keuze hiervoor hebben we het onszelf moeilijk gemaakt en we denken dat deze verschillen klinisch niet erg relevant zijn”, aldus Incrocci.
Op basis van de HYPRO-studie en een vergelijkbare Engelse studie heeft het Landelijk Platform Radiotherapie Urologische Tumoren gesteld dat men dit schema voortaan kan aanbieden aan patiënten. Incrocci: “Wel moet men daarbij meedelen dat in specifieke gevallen er mogelijk 10% meer toxiciteit is.”
“Gehypofractioneerde bestralingsschema’s zijn in principe even effectief als conventionele schema’s en mogelijk zelfs iets beter, maar dat weten we nog niet met zekerheid”, concludeerde Incrocci. “Daarbij is de toxiciteit vergelijkbaar, zijn de kosten voor de behandeling lager en is dit prettiger voor patiënten.”
Oligometastasen bij prostaatcarcinoom
Radiotherapeut dr. Fons van den Bergh (UMC Groningen) besprak de behandeling van oligometastasen, ofwel een beperkte hoeveelheid metastasen, bij prostaatcarcinoom. Gewoonlijk wordt een maximale hoeveelheid van vijf metastasen aangehouden, maar soms wordt de grens gesteld bij drie uitzaaiingen. Daarbij mogen dit geen viscerale metastasen zijn. “De hypothese was dat je bij een patiënt met een beperkt aantal metastasen, een langere overleving of mogelijk zelfs curatie kan bereiken door de metastasen in opzet curatief of wel radicaal te behandelen”, aldus Van den Bergh.
Het is nog lastig om harde conclusies te trekken uit de wetenschappelijke literatuur over de behandeling van oligometastasen bij prostaatcarcinoom, vertelde Van den Bergh, mede vanwege verschillende definities en gebruikte behandelingen. Toch geven de beschikbare kleine studies aan dat de genoemde behandeling gepaard gaat met een PSA-progressievrije overleving van tussen 40-60% na drie jaar met uitstel van hormonale systeemtherapie. “Daarbij suggereren de resultaten dat patiënten met drie metastasen een slechtere prognose hebben dan patiënten met één metastase.”
Bij de behandeling van oligometastasen kan men gebruikmaken van verschillende behandelingen zoals chirurgie of stereotactische ablatieve radiotherapie (SABR). Van den Bergh: “Wel belangrijk is dat je heel goede beeldvorming gebruikt om precies te weten waar de metastasen zitten en hoe groot ze zijn en of het klopt dat er bijvoorbeeld drie zijn en geen tien. De bedoeling van de behandeling is om de metastasen uit te schakelen. Daarbij wil je niet dat de behandeling gepaard gaat met ernstige toxiciteit.”
Van den Bergh vertelde dat een aantal nieuwe studies probeert om de waarde van de behandeling van oligometastasen duidelijk te krijgen. Zo zal men voor een studie uit Gent prostaatcarcinoompatiënten randomiseren tussen geen behandeling en SABR. Van den Bergh: “De bedoeling is om te kijken hoe lang hiermee de start van de hormoontherapie uitgesteld kan worden.”
Ten slotte meldde Van den Bergh dat bij DUOS betrokken artsen inmiddels het initiatief hebben genomen voor een meer gestructureerde aanpak rondom de behandeling van oligometastasen in Nederland. Om meer duidelijkheid te krijgen over het huidige beleid in Nederland hebben zij een voorstel gedaan tot een registratiestudie. “We zien dat de richtlijnen ons op dit gebied wereldwijd in de steek laten en het is toch belangrijk om het beleid in Nederland te stroomlijnen. Ik denk daarom dat we dit moeten doen en moeten gaan registreren. Dan is het mogelijk om het beleid bij te stellen, maar ook om eventueel een vervolgstudie op te zetten om aanpassingen aan te brengen. Dr. Shafak Aluwini uit het Erasmus MC is hiervoor het eerste aanspreekpunt.”
Werkgroep gemetastaseerd prostaatcarcinoom
Medisch oncoloog dr. André Bergman (Antoni van Leeuwenhoek; AVL, Amsterdam) besprak vanuit de werkgroep Gemetastaseerd prostaatcarcinoom recent gepubliceerde en toekomstige DUOS-studies. Onder meer belichtte hij de RARE-studie, geïnitieerd vanuit het VUmc, Amsterdam, en het Meander Medisch Centrum, Amersfoort, door respectievelijk dr. Fons van den Eertwegh (VUmc) en dr. Haiko Bloemendal (Meander Medisch Centrum). In dit onderzoek vergelijkt men de effecten van behandeling met radium-223 met behandeling met rhenium-188 bij patiënten met gemetastaseerd prostaatcarcinoom. Bergman: “Dat is een spannende vraagstelling en zeer provocatief.” Men beoogt in deze studie in totaal 402 patiënten te includeren en de studie heeft totale overleving als primaire uitkomstmaat. Patiënten met meer dan zes botuitzaaiingen maar zonder viscerale uitzaaiingen die progressief zijn na behandeling met docetaxel of die geen docetaxel kunnen krijgen, kunnen deelnemen aan de studie.
CARD is een Europese studie die loopt in vier Nederlandse DUOS-ziekenhuizen. CARD onderzoekt de effectiviteit van cabazitaxel ten opzichte van een cross-over tussen abirateron plus prednison en enzalutamide. Meer details over dit lopend onderzoek zijn te vinden op de website.
Ook ging Bergman in op de Rotterdamse CABA-V7-studie. In deze singlearm, fase 2-studie, wordt met behulp van circulerende tumorcellen (CTC’s) gekeken naar de aanwezigheid van de AR-V7-variant, wat is geassocieerd met non-respons op behandeling met enzalutamide en abirateron plus prednison. Onderzocht wordt of deze patiënten baat hebben bij behandeling met cabazitaxel. Bergman: “Bij de groep met meer dan drie CTC’s en aanwezigheid van AR-V7 zal worden behandeld met cabazitaxel. De primaire uitkomstmaat is het PSA-responspercentage na twaalf weken behandeling. De verwachting is dat ongeveer 100 patiënten gescreend moeten worden om 25 patiënten over te houden met meer dan drie AR-V7-positieve CTC’s. De studie gaat binnenkort starten.”
Verder vroeg Bergman aandacht voor de ROTOR-studie. Dit is een landelijke registratie voor patiënten behandeld met radium-223. De studie loopt inmiddels anderhalf jaar en heeft als doel te kijken naar de tijd tot op het optreden van het eerste symptomatic skeletal event (SSE). De inclusie loopt helaas wat minder goed dan verwacht, liet Bergman zien. “We hopen 300 patiënten te includeren, maar lopen echt achter op schema. Dat spijt me zeer want het is een eenvoudige studie; het enige wat je hoeft te doen is een mailtje sturen, daarna regelen we veel zelf. Ik weet dat we heel veel patiënten missen, dus ik hoop dat in het laatste half jaar van de studie, tot mei 2017, een eindspurt wordt ingezet.”
Docetaxel bij laag volume mCPC
Internist-oncoloog prof. dr. Ronald de Wit (Erasmus MC) vertelde over de ontwikkelingen op het gebied van chemotherapie voor de behandeling van gemetastaseerd prostaatcarcinoom. Hij besprak de uitkomsten van FIRSTANA (Sartor et al. ASCO 2016) en PROSELICA ( De Bono, ASCO 2016) waarbij uit beide studies bleek dat de dosis cabazitaxel 20 mg/m2 net zo effectief is als 25 mg/m2 en bovendien zeer goed wordt verdragen.2,3 Vervolgens besprak hij de resultaten van een poster die werd gepresenteerd tijdens het ASCO-congres. Deze Franse post-hocanalyse van GETUG15 geeft aanwijzingen voor het beste beleid nadat patiënten die eerder behalve met ADT tevens zijn behandeld met zes kuren docetaxel en waarbij vervolgens weer ziekteprogressie wordt gezien.4 De Wit: “Moet je dan opnieuw docetaxel geven of moet je abirateron plus prednison geven. Of moet je cabazitaxel geven omdat ze al docetaxel hebben gehad? De Franse onderzoekers lieten zien dat de groep die al eerder blootgesteld was aan zes kuren docetaxel matige resultaten heeft bij een hernieuwde blootstelling. Dit is geen level 1-evidence, maar het is de eerste post-hocanalyse die suggereert dat je in dat geval beter cabazitaxel kunt geven.”
Tevens besprak De Wit een update van de CHAARTED-studie, die suggereert dat het voordeel van het toevoegen van docetaxel aan androgeendeprivatietherapie verschilt bij patiënten met hoog en laag metastatisch ziektevolume.5 De Wit: “Inmiddels zijn er voldoende events om bij patiënten met laagvolumeziekte een goede analyse uit te voeren. Dan zie je dat bij hoogvolumeziekte er een duidelijk voordeel is van docetaxel, met een HR van 0,69. Maar bij laagvolumeziekte is de trend die er was weg. Deze leek bij de eerste analyse identiek aan het voordeel bij de patiënten met hoogvolumeziekte met een HR van 1, maar nu blijkt dat er geen overlevingsvoordeel lijkt te zijn voor het toevoegen van docetaxel bij patiënten met laag metastatisch ziektevolume. Waar dit standaard is voor patiënten met hoog volume gemetastaseerde ziekte, is het minder duidelijk geworden of dit ook voordeel oplevert bij laagvolumeziekte.” De Wit meldde dat momenteel wordt nagegaan of in de vergelijkbare STAMPEDE-studie eenzelfde onderscheid bestaat tussen patiënten met hoog volume en patiënten met laag volume gemetastaseerde ziekte.
Radium-223
Radium-223 was het onderwerp van de presentatie van medisch oncoloog prof. dr. Oliver Sartor, Tulane University, New Orleans, Verenigde Staten. Sartor gebruikte een metafoor over een inmiddels waarschijnlijk uitgestorven Amerikaanse specht om een mogelijk effect van radium-223 op patiënten met kanker te schetsen. “Deze vogel is nu uitgestorven, maar dat was niet het gevolg van de jacht, maar van het omhakken van oude bomen door houthakkers. Zij vernietigden het leefgebied van de vogel in plaats van de vogel zelf. Dat komt overeen met een werkingsmechanisme van radium-223, omdat dit ook een effect heeft op het micromilieu. Het is mogelijk zo dat we hiermee niet zozeer de tumor zelf aanpakken, maar juist de leefomgeving hiervan.” Maar omdat het lastig is om in studies het effect van radium-223 op kankercellen en op het stroma van de tumor te onderscheiden, is dit nog een hypothese, stelde de Amerikaanse hoogleraar. “Maar mogelijk is het effect van radium-223 te versterken door de behandeling te combineren met botgerichte behandelingen zoals denosumab of bisfosfonaten.”
Ook bij de vraag welke patiënten in aanmerking komen voor behandeling met radium-223 kan het zinvol zijn om te kijken naar de hoeveelheid aangedaan botweefsel. Omdat radium-223 bindt aan het hydroxyapatiet in het botweefsel, lijkt het zinnig om de radionuclide te geven aan patiënten bij wie veel botstroma is aangedaan, stelde Sartor. “Er is dan meer hydroxyapatiet en dus meer opname van het middel. In het ideale geval zie ik op een botscan weinig tumorweefsel en veel stroma.”
Sartor vertelde verder dat momenteel onderzoek wordt gedaan naar het combineren van hormoontherapie met radium-223. “Zo wordt in de ERA-223-studie gekeken naar het effect van abirateron plus radium-223. Sartor: “De inclusie van deze studie is inmiddels voltooid met ongeveer 700-800 patiënten.”
Targeted therapie voor de behandeling van kanker is geweldig, concludeerde Sartor, maar is bij een patiënt met uitgebreid naar de botten gemetastaseerde ziekte maar beperkt van waarde. “De behandeling moet ondersteund worden en dat is waarom ik behandeling met radioactieve stoffen nuttig vind. Als je deze behandeling op de juiste plaats kunt krijgen, kun je fantastische resultaten bereiken omdat straling alles doodt.” In de toekomst wil Sartor dan ook onderzoeken of behandeling met radionucliden ook buiten het bot werkt.
“De combinatie van andere behandelmodaliteiten en radionucleotiden is de moeite waard om verder te onderzoeken”, concludeerde Sartor. “Zo wordt de tumor van meerdere kanten aangevallen. Ook is het mogelijk zinvol om het micromilieu van de tumor te verstoren, hoewel dit nog moet worden onderzocht in een klinische studie. Botgerichte behandelingen zijn voortaan een onderdeel van de behandeling en we moeten nu proberen hiermee een volgende stap te zetten.”
Uitgebreide of beperkte lymfeklierdissectie
Uroloog prof. dr. Peter Albers (Universitätsklinikum Düsseldorf, Duitsland) besprak de uitkomsten van een studie die eerder in 2016 tijdens het ASCO-congres werd gepresenteerd.6 In het onderzoek van Albers en collega’s van de German Urologic Oncology Group (AUO) werd gekeken naar de effecten van een uitgebreide versus een beperkte lymfeklierdissectie bij blaaskankerpatiënten (hooggradig T1 of invasief cT2-T4a) behandeld met een radicale cystectomie. Het onderzoek werd opgezet omdat een eerdere studie suggereerde dat de aanwezigheid van positieve lymfeklieren een belangrijke impact had op de overleving van patiënten. Bij de beperkte ingreep werden zes lymfeklierregio’s behandeld en bij de uitgebreide veertien. De onderzoekers gingen er bij de opzet van de studie van uit dat de uitgebreide behandeling gepaard zou gaan met een verbetering van de recurrence-free survival van 50% naar 65%.
Albers vertelde dat men in de studie in 2010 de laatste patiënten includeerde en dat zodoende inmiddels de resultaten met een follow-up van mediaan drie jaar bekend zijn. De Duitse hoogleraar benadrukte verder dat het aantal verwijderde lymfeklieren in de groep behandeld met de beperkte lymfeklierdissectie relatief hoog was; negentien bij de beperkte ingreep versus 31 bij de uitgebreide behandeling. “Vergeleken met de literatuur, met meestal aantallen tussen de vijf tot acht, is dit een groot verschil, maar dat heeft te maken met de Duitse traditie om ten minste vijftien klieren te verwijderen.” Ook stelde Albers dat een nadeel van de studie is dat meer dan 80% van de patiënten met positieve lymfeklieren of met non-organ confined disease geen adjuvante chemotherapie kreeg.
In totaal werden 190 patiënten behandeld met een beperkte lymfeklierdissectie en 183 met een uitgebreide ingreep. De recidiefvrije overleving was niet verschillend tussen beide groepen, toonde Albers, met een recidiefvrije vijfjaarsoverleving van respectievelijk 61,5% en 67%. Albers vertelde dat de relatief goede uitkomsten in de beperkt behandelde groep waarschijnlijk mee hebben gespeeld bij het niet-significante verschil tussen de groepen. “In de beperkt behandelde groep was de recidiefvrije vijfjaarsoverleving 61,5% terwijl we waren uitgegaan van 50%. Door de 11,5% hogere recidiefvrije vijfjaarsoverleving is het verschil slechts 5,5%. De verklaring is dus waarschijnlijk dat de uitkomsten in de beperkt behandelde groep als het ware boven verwachting waren.” Verder waren ook de kankerspecifieke en de totale overleving niet verschillend tussen beide groepen.
Een subgroepanalyse suggereert echter dat er wel een voordeel is van de uitgebreide behandeling bij patiënten met pT2-tumoren met positieve lymfeklieren. “In deze groep lijkt het uitbreiden van de behandeling wel zinnig”, aldus Albers. Hij vertelde ten slotte dat wordt uitgekeken naar de resultaten van een vergelijkbare Amerikaanse studie, de SWOG S1011, die naar verwachting in de komende jaren bekend worden gemaakt. “Dan kunnen we de resultaten vergelijken en bepalen wat nu werkelijk de waarde is van een uitgebreide lymfeklierdissectie bij deze patiënten.”
Immunotherapie bij blaascarcinoom
Prof. dr. Tom Powles (Barts Cancer Institute, Londen, Verenigd Koninkrijk) was uitgenodigd om te spreken over immuuncheckpointremmers bij blaaskanker. De Britse onderzoeker die betrokken was bij de eerste studies met atezolizumab bij blaaskanker begon met het uitspreken van zijn zorgen over de uitkomsten van de fase 3-studies met deze medicijnen bij blaaskanker. Zo suggereren eerdere studies dat middelen zoals atezolizumab en nivolumab mogelijk vooral effectief zijn bij patiënten met een hoge PD-L1-expressie. Wanneer naar de uitkomsten in de totale patiëntenpopulatie wordt gekeken, is er daardoor mogelijk geen groot verschil met de uitkomsten bij behandeling met chemotherapie, stelde Powles.
Powles: “Momenteel zijn er drie immuuncheckpointremmers die ten minste zijn getest in fase 2-studies. Er zijn veelbelovende data over nivolumab, pembrolizumab en atezolizumab, dat inmiddels is geregistreerd voor de behandeling in de Verenigde Staten. Ook zijn er veelbelovende biomarkers voor de medicijnen. Het lijkt zeker dat de behandelingen in de V.S. en Europa op korte termijn beschikbaar zullen worden als standaardbehandeling.”
Ook toonde Powles resultaten van de eerste studies met combinaties met immuuncheckpointremmers. Deze tonen wel numeriek betere uitkomsten, maar het is nog maar de vraag of de totale overleving ook echt veel beter is. “Dit is niet de homerun waarop sommigen hadden gehoopt. De studies naar combinatiebehandelingen leveren momenteel meer vragen dan antwoorden op.”
Powles stelde eveneens dat de resultaten met immuuncheckpointremmers in de tweede lijn zeer verschillend zijn van de resultaten in de eerste lijn. “In de tweede lijn is sprake van duurzame responsen bij een subgroep patiënten, waardoor de behandeling superieur is aan tweedelijnschemotherapie. In de eerstelijnssetting worden er duurzame responsen gezien bij een minderheid van de patiënten en is er snelle progressie bij de meerderheid. Echter, vervolgens is het meestal mogelijk om de ziekte onder controle te houden. Daarom vormen de huidige studies in de eerste lijn naar mijn mening in feite studies om te kijken naar de behandelvolgorde en niet zozeer onderzoeken waarin immunotherapie wordt vergeleken met chemotherapie. Dat is in ieder geval wat mijn patiënten zouden willen: eerst een paar kuren immunotherapie om te kijken of zij horen bij de 20% waarbij dit aanslaat, en als dat niet het geval is, dan alsnog starten met chemotherapie.”
Immuunrespons versterken
Dr. Michiel van der Heijden (AVL) was gevraagd om te spreken over de in Nederland lopende studies met immunotherapie. Hij vertelde onder meer dat er op dit gebied nog vooruitgang geboekt lijkt te kunnen worden omdat de responspercentages in de tot nog toe uitgevoerde studies zeer bemoedigend maar beperkt zijn. Zo was het responspercentage in de totale populatie in de IMVigor-210 met atezolizumab en de KEYNOTE-045 met pembrolizumab respectievelijk 16% en 21%. “De vraag die we ons als DUOS moeten stellen, is hoe we dit als wetenschappelijk netwerk kunnen verbeteren”, aldus Van der Heijden die hiertoe mogelijkheden ziet met nieuwe studies die in Nederland van start zullen gaan.
Van der Heijden besprak onder meer de hopelijk in 2017 binnen DUOS te starten BATMAN-studie, waarin de combinatie van VEGF-gerichte behandeling met bevacizumab wordt gecombineerd met anti-PD-L1 als tweedelijnsbehandeling voor blaascarcinoom. Van der Heijden: “Dit concept is getest in niercelcarcinoom. In een kleine studie met tien patiënten werd bij een groot deel van de patiënten responsen gezien of was sprake van stabiele ziekte.” Verder suggereert een analyse van deze patiënten dat behandeling met bevacizumab voorafgaand aan immunotherapie mogelijk de immuunrespons kan versterken, toonde Van der Heijden. “Er is mogelijk een immuunmodulerend effect van anti-VEGF-therapie. Daarom proberen we nu de fase 2-BATMAN-studie op te zetten bij patiënten met platinumrefractaire ziekte en mogelijk ook voor patiënten die niet voor behandeling met cisplatine in aanmerking komen.”
Verder besprak Van der Heijden mogelijke scenario’s over de invoering van de behandeling met immunotherapie in Nederland. Enerzijds kan hierbij worden gesteld dat er geen harde redenen zijn de behandeling te beperken tot een zeer kleine groep centra. Anderzijds zou ook gedacht kunnen worden aan een organisatie zoals bij de behandeling van melanoom, waarbij een beperkt aantal centra immunotherapie aanbieden. Een tussenoplossing, waarbij de behandeling beperkt wordt tot centra met ervaring in immunotherapie en in de multidisciplinaire behandeling van blaaskanker lijkt het meest aantrekkelijk, zo stelde Van der Heijden. Uitgangspunt als studiegroep zou moeten zijn dat we blijven streven naar verbetering van de behandeling en responskans door zo veel mogelijk mee te doen aan klinische studies, bij voorkeur ook geïnitieerd binnen het DUOS-netwerk.
Niet-spierinvasief urotheelcelcarcinoom
Ook uroloog dr. Joost Boormans (Erasmus MC) sprak over immunotherapie bij blaaskanker. Hij beperkte zich echter tot het niet-spierinvasief urotheelcelcarcinoom. Immunotherapie wordt al lange tijd gebruikt bij de behandeling van niet-spierinvasief urotheelcelcarcinoom, vertelde Boormans, in de vorm van lokale behandeling met BCG-spoelingen. Maar ook immunotherapie met immuuncheckpointremmers lijkt beloftevol als behandeling voor blaaskanker. “Je ziet dat er bij urotheelcelcarcinoom relatief veel mutaties voorkomen. Vandaar dat dit zich ook leent voor systemische immunotherapie.”
Boormans vertelde dat er een goede rationale is voor de inzet van immuuncheckpointremmers bij patiënten die niet goed reageren op BCG-spoelingen. Boormans: “We kunnen patiënten immers nu alleen een radicale cystectomie aanbieden. Dus als een patiënt voor het behoud van de blaas wil gaan, zou dit een alternatief kunnen zijn.”
Recent heeft een aantal urologen een definitie gepubliceerd van wat verstaan zou moeten worden onder een patiënt met een hooggradig niet-spierinvasief blaascarcinoom die BCG-refractair is. Boormans: “Dat wil zeggen; persisterend, hooggradige ziekte zes maanden na een adequate BCG-therapie. Bij een BCG-relapse is sprake van een recidief van hooggradige ziekte na een ziektevrij interval van zes maanden na adequate BCG-therapie. En BCG-unresponsive is een combinatie van beide. Belangrijk hierbij is dat de definitie van adequate BCG-therapie inhoudt dat patiënten minimaal vijf van de zes inductiespoelingen moeten hebben gehad en minimaal twee van de drie daaropvolgende onderhoudsspoelingen.”
In de lopende KEYNOTE-057-studie wordt het effect van immunotherapie onderzocht bij patiënten met niet-spierinvasief urotheelcelcarcinoom met hoog risico. Boormans vertelde dat deelnemers eerder behandeld moeten zijn met BCG en dat deelnemers driewekelijkse infusies met pembrolizumab krijgen gedurende twee jaar of tot het moment van eerste hooggradig recidief, of onacceptabele toxiciteit. Boormans: “De studie is in september opengegaan in het Erasmus MC en zal eind 2016 tevens openen in het UMC Groningen. Mijn verzoek is om een e-mailbericht te sturen als je patiënten hebt die hiervoor mogelijk in aanmerking komen.”
Aan slot van de dag waren er vier korte voordrachten door promovendi;
Panitumumab plus radiotherapie
Onderzoeker drs. Elies Fransen van de Putte (AVL) vertelde over een onderzoek naar een blaassparende behandeling met radiotherapie en de EGFR-remmer panitumumab voor patiënten met spierinvasief blaascarcinoom. Deelnemers aan het onderzoek kregen eerst neoadjuvante chemotherapie en een lymfeklierdissectie gevolgd door panitumumab gecombineerd met radiotherapie. Primaire uitkomstmaat was de acute graad 3/4-toxiciteit van de behandeling. Opzet van de studie was dat de toxiciteit niet vaker zou voorkomen dan bij cisplatine gecombineerd met radiotherapie.
Dat bleek inderdaad het geval, toonde Fransen van de Putte. “Tijdens de chemoradiatie werd dit gezien bij vijf van de 31 patiënten (16%), en dit was significant lager dan de 35% die we als acceptatiegrens hadden aangehouden. Tijdens de gehele behandeling was bij acht patiënten (26%) sprake van graad 3/4-toxiciteit. Gedurende de chemoradiatie werd met name huidtoxiciteit zoals acne en uitslag gezien.”
Bij 94% van de patiënten werd een complete respons gezien en de totale overleving bij een mediane follow-up van 34 maanden was 84%. Drie patiënten ondergingen uiteindelijk alsnog en cystectomie, zodat bij 86% van de levende patiënten de blaas behouden bleef. “Dat is vergeleken met de literatuur een hoog percentage”, aldus Fransen van de Putte, die concludeerde dat de behandeling een acceptabele toxiciteit heeft en veelbelovende resultaten opleverde.
Vloeibare biopten
Promovendus drs. Lisanne van Dessel (Erasmus MC) gaat met vloeibare biopten zoeken naar biomarkers die geschikt zijn om vroegtijdig de respons op CRPC-therapie te beoordelen. In de CIRCUS-studie wordt bij CRPC-patiënten die met een nieuwe lijn van therapie gaan starten, hiervoor gekeken naar circulerend tumor-DNA. Doel is om te kijken of het mogelijk is om aan de hand van een DNA-analyse de respons op therapie beter te kunnen voorspellen. Van Dessel vertelde dat de studie loopt sinds april en dat inmiddels 29 patiënten zijn geïncludeerd.
In een andere Rotterdamse studie, de CIRCLE-studie, wordt gekeken of CTC’s nuttig kunnen zijn bij de therapiekeuze. Bij patiënten met prostaatcarcinoom worden de CTC’s door middel van leukaferese geïsoleerd uit het bloed en opgekweekt tot een organoïde, ofwel een mini-orgaantje, om dit te gebruiken als in-vitroscreeningsmethode voor medicatie, vertelde Van Dessel. “We willen kijken of de therapie die de patiënt in de kliniek krijgt, overeenkomt met de resultaten in het lab. Dat zou uiteindelijk kunnen leiden tot een nieuwe methode voor het selecteren van de juiste therapie voor een patiënt.”
Effect radium-223 beoordelen
Onderzoeker drs. Maarten van der Doelen (Radboudumc) vertelde over AURIMPCA-1-studie, waarin wordt getracht een algoritme te ontwikkelen voor de behandeling van ossaal gemetastaseerd CRPC met radium-223. Hiervoor werd een retrospectieve cohortstudie opgezet met data van alle patiënten behandeld in het Radboudumc sinds de registratie van radium-223.
Van der Doelen vertelde onder meer dat bij vrijwel alle patiënten de PSA-waarde tijdens de behandeling steeg met meer dan 25%. “Met andere woorden; eigenlijk is PSA geen goede manier om het therapeutisch effect te meten.” Daarentegen daalde de activiteit van alkalisch fosfatase wel vaak tijdens de behandeling; bij 60% was na drie injecties een daling van meer dan 25% te zien. Van der Doelen: “Dat is mogelijk wel een goede manier om het effect van radiumtherapie te beoordelen.” Hij benadrukte ten slotte dat een goede patiëntselectie van belang lijkt bij de behandeling met radium-223.
Trialpatiënten anders
Drs. Malou Kuppen (Institute for Medical Technology Assessment, Erasmus Universiteit Rotterdam) presenteerde de eerste resultaten van het CAstration-resistant Prostate cancer RegIstry (CAPRI). Deze patiëntenregistratie heeft tussen 2012 en 2015 retrospectief patiënten geïncludeerd uit twintig over Nederland verspreide ziekenhuizen. Kuppen presenteerde een analyse over 1.524 patiënten, die tussen 2010 en 2013 de diagnose CRPC hebben gekregen.7 Kuppen: “Uiteindelijk hopen we rond de 4.000 patiënten uit te komen.”
Uit een vergelijking van patiënten die aan studies deelnamen en patiënten die in de dagelijkse praktijk werden behandeld, bleek onder meer dat de eerste groep aanmerkelijk jonger was (mediaan 67 versus 76). Kuppen: “Ook zagen we dat bij patiënten behandeld in studieverband minder vaak sprake was van comorbiditeit.” Verder was er in de totale overleving een significant verschil. In de trialpopulatie was deze 35 maanden ten opzichte van 24 maanden bij de standaard behandelde groep. Na een multivariate analyse was dit verschil echter niet meer significant.
Kuppen concludeerde dat de resultaten suggereren dat de resultaten uit klinische studies niet goed vergelijkbaar zijn met de resultaten in de klinische praktijk. “Er bestaan baselineverschillen in de patiëntenpopulaties die mogelijk verklaren waarom de resultaten anders uitvallen.” Met haar voordracht won Malou Kuppen de dit jaar voor het eerst uitgereikte prijs voor de beste voordracht van promovendi.
Referenties
1. Incrocci L, et al. Lancet Oncol 2016;17:1061-9.
2. Sartor AO, et al. J Clin Oncol 2016;34 (suppl): abstr 5006.
3. De Bono JS, et al. J Clin Oncol 2016;34 (suppl): abstr 5008.
4. Lavaud P, et al. J Clin Oncol 34, 2016 (suppl); abstr 5080.
5. Sweeney C, et al. ESMO 2016; abstr 720PD.
6. Gschwend JE, et al. J Clin Oncol 2016;34 (suppl); abstr 4503.
7. Westgeest HM, et al. Eur Urol Focus 2016. Published online: 13 October 2016.
Drs. Twan van Venrooij, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2017 vol 8 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
