Door patiënten voor hun operatie wegens colonkanker zowel fysiek als mentaal in een betere conditie te brengen, verloopt hun herstel sneller. Na een geslaagde pilotstudie in het Máxima Medisch Centrum is inmiddels een internationale, gerandomiseerde studie gestart naar de (kosten)effectiviteit van deze prehabilitatie bij colonchirurgie. Hiervoor ontving oncologisch chirurg dr. Gerrit Slooter (Máxima Medisch Centrum, Veldhoven) onlangs een subsidie van KWF Kankerbestrijding.
Elk jaar krijgen in Nederland zo’n 14.000 mensen de diagnose darmkanker te horen. Dat betekent in de meeste gevallen dat deze mensen een (zware) operatie voor de boeg hebben. “De afgelopen jaren is het besef ontstaan dat we de tijd tussen het moment van diagnose en de operatie heel goed kunnen gebruiken om de kansen op een zo gunstig mogelijke afloop van die operatie voor de patiënt te vergroten”, vertelt Gerrit Slooter.
Deze zogeheten prehabilitatie is eigenlijk het sluitstuk van een ruim tien jaar geleden ingezette beweging om de uitkomsten van darmchirurgie te verbeteren, legt hij uit. “Vanaf 2004 zijn er tal van veranderingen ingevoerd in de zorg voor mensen die colonchirurgie moeten ondergaan. Niet alleen deed de laparoscopische operatietechniek zijn intrede, ook veranderde de perioperatieve zorg. Zo kregen patiënten veel sneller weer vast voedsel en werden zij gestimuleerd zo snel mogelijk weer mobiel te worden.” Een van de voortrekkers van die verbeteringen, prof. dr. Francesco Carli van het McGill University Health Centre in Montreal, Canada, wees vervolgens naar de wachttijd voor de operatie als aangrijpingspunt voor verdere verbetering van de uitkomsten van colonchirurgie.
“Uit studies blijkt dat de uitkomst van de operatie, onder andere de kans op ernstige complicaties en de snelheid van herstel, sterk samenhangt met de conditie van de patiënt als die de operatiekamer ingaat. Carli stelde daarop dat de vier, vijf weken die doorgaans verstrijken tussen het moment van diagnose en het moment waarop de patiënt de operatiekamer wordt binnengerold, gebruikt moeten worden om de patiënt fitter te maken.”
Multimodale prehabilitatie
Hierdoor geïnspireerd ontwikkelden Slooter en collega’s in Veldhoven een breed opgezet ondersteuningsprogramma om patiënten zowel fysiek als mentaal in een betere conditie te krijgen, de zogeheten multimodale prehabilitatie. “Dat programma gaat verder dan de gebruikelijke screening op ondervoeding en kwetsbaarheid voorafgaand aan de operatie”, legt hij uit.
“Prehabilitatie kent vijf invalshoeken. Om te beginnen gaat de patiënt onder leiding van een fysiotherapeut driemaal per week intensief trainen op kracht en conditie. De overige dagen moet de patiënt thuis zo veel mogelijk lichamelijk actief zijn. Trainen leidt echter alleen tot een betere conditie als ook de voeding in orde is. De tweede pijler onder de prehabilitatie is daarom een dieetadvies op maat. Dat omvat naast gezond eten ook extra eiwitten en vitaminen. Pijler drie is ondersteuning bij stoppen met roken en het advies minder of geen alcohol te gebruiken. De vierde pijler is gericht op het verbeteren van de mentale conditie van de patiënt. Dat betekent naast optimaal informatie verschaffen over wat er gaat gebeuren, de patiënt betrekken bij de beslissingen die genomen moeten worden. Maar ook het bespreken van eventuele angsten bij de patiënt en de patiënt ontspannings- en angstreducerende oefeningen laten doen. En de laatste pijler, maar dat is eigenlijk standaardzorg, betreft het optimaliseren van eventuele comedicatie en het behandelen van anemie als daarvan sprake is. Daarbij streven we naar een Hb-gehalte hoger dan 7 mmol/l.”
Organisatie
Dat klinkt op zich niet enorm revolutionair, zelfs voor de hand liggend. Slooter: “Dat klopt, het zijn namelijk allemaal bestaande interventies. De grootste uitdaging bij het invoeren van deze prehabilitatie is de organisatie ervan. Prehabilitatie betekent per patiënt zeventien extra afspraken. Bovendien moeten alle betrokken zorgverleners, van mdl-arts tot psycholoog, zodanig samenwerken dat iedereen binnen vier weken zijn onderdeel van het programma kan doen. Het kostte ons ongeveer twee jaar om deze logistieke puzzel te leggen. Daarnaast zijn er de financiële hobbels, doordat de verschillende onderdelen van de prehabilitatie uit verschillende potjes worden gefinancierd. Waarbij bovendien niet elke discipline iets terugziet van de potentiële financiële voordelen van de prehabilitatie. We hebben gelukkig via een zogeheten innovatiemaatregel met de Nederlandse Zorgautoriteit en enkele zorgverzekeraars af kunnen spreken de prehabilitatie in ons ziekenhuis integraal te financieren.”
Pilotstudie
In 2016 is in het Máxima Medisch Centrum een pilotstudie uitgevoerd naar de haalbaarheid en het effect van prehabilitatie bij colonchirurgie. In deze pilot volgden twintig patiënten de prehabilitatie. Vorig najaar werden de uitkomsten daarvan gepubliceerd.1 Slooter: “We zagen in deze pilot dat de patiënten meer dan 90% van alle geplande trainingssessies daadwerkelijk uitvoerden, dat alle rokers stopten met roken, dat de patiënten de voedingsadviezen goed opvolgden en dat zij bovendien heel enthousiast waren over het programma. Daaruit concluderen we dat prehabilitatie haalbaar is.
Het effect van prehabilitatie hebben we gemeten door de veranderingen in de conditie van de patiënten in kaart te brengen met de 6-minutenlooptest. De conditie van de patiënten was door de prehabilitatie gemiddeld 10% verbeterd. En, minstens zo belangrijk, vier weken na de operatie was hun conditie gemiddeld nog steeds beter dan voordat zij begonnen met de prehabilitatie. Ter vergelijking: in een groep van dertig patiënten die geen prehabilitatie ondergingen, was de conditie vier weken na de operatie slechter dan ten tijde van de diagnose.
Daarnaast was 86% van de patiënten die prehabilitatie hadden ondergaan vier weken na de operatie weer minimaal terug op de conditie ten tijde van de diagnose, tegenover 40% van de patiënten zonder prehabilitatie. Opvallend was daarnaast de mentale verandering van de patiënten. Hun passiviteit veranderde in een actieve houding; ze waren blij dat ze zelf iets konden doen.”
Effect op chemotherapie
Inmiddels is met subsidie van KWF Kankerbestrijding een gerandomiseerde, internationale, multicenter vervolgstudie gestart. “Met deze studie willen we het harde bewijs gaan leveren van de meerwaarde van prehabilitatie bij patiënten die colonchirurgie ondergaan. Dat bewijs is nodig om prehabilitatie op landelijk niveau ingevoerd en gefinancierd te krijgen. In de nieuwe studie gaan we 700 patiënten randomiseren naar wel of geen prehabilitatie. Uitkomstmaten in die studie - die tot in 2021 loopt - zijn het aantal complicaties, de ligduur, de kwaliteit van leven van de patiënt en de totale kosten van de behandeling.
Ook kijken we naar de uitkomsten van de chemotherapie bij de patiënten die na de operatie in aanmerking komen voor adjuvante chemotherapie. We verwachten namelijk dat de verbeterde conditie als gevolg van de prehabilitatie er ook toe zal leiden dat de patiënt beter in staat is de adjuvante behandeling te verdragen en dus geheel af te maken. Ten slotte onderzoeken we hoe het één jaar na de operatie gesteld is met de conditie en leefstijl van de patiënten. Dat geeft inzicht in hoeverre prehabilitatie ook langdurig een gezondere leefstijl induceert.”
Inmiddels zijn er initiatieven gestart om prehabilitatie te ontwikkelen en toe te passen voor patiënten die een operatie moeten ondergaan wegens andere vormen van kanker, zoals long-, slokdarm- en leverkanker. Slooter: “In Nederland hebben we het platform Fit4surgery opgericht. Hier delen we kennis met patiënten en professionals over prehabilitatie. Op internationaal niveau gebeurt dit via de International Prehabilitation Society (prehabsociety.com), die elk jaar een wereldcongres organiseert.”
Referentie
1. Van Rooijen SJ, et al. Am J Phys Med Rehabil 2019;98:888-96.
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2020 vol 11 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
