Kort na het verschijnen van de herziene richtlijn Prostaatcarcinoom in 2014 zette onder andere de uitkomsten van de CHAARTED-, de PREVAIL-, de finale analyse van de COU-AA-302- en de ALSYMPCA-studie, de aanbevelingen in de richtlijn over de behandeling van gemetastaseerd prostaatcarcinoom en mCRPC al weer op losse schroeven. Een snelle aanpassing van de richtlijn was de bedoeling, maar diverse factoren maken dat de update tot op heden niet is verschenen. Prof. dr. Theo de Reijke, voorzitter van de werkgroep die de herziening van de richtlijn uitvoert, geeft uitleg.
De inkt van de herziene richtlijn Prostaatcarcinoom was vorig jaar nog niet droog of een deel van de aanbevelingen van de richtlijn was al weer achterhaald. De presentatie tijdens de ASCO 2014 van de analyse van de CHAARTED-studie zette de behandeling van het gemetastaseerd prostaatcarcinoom, zoals beschreven in de herziene richtlijn, weer op zijn kop.1 De CHAARTED-studie laat zien dat het vroeger in het ziekteproces inzetten van de behandeling met docetaxel, namelijk al bij de start met de gebruikelijke hormoontherapie (ADT), de mediane overleving met meer dan een jaar verlengt ten opzichte van hormonale therapie alleen. De gepresenteerde gegevens waren zo overtuigend dat het vroegtijdig inzetten van docetaxel wereldwijd – en dus ook in Nederland – al rap als nieuwe behandelstandaard werd omarmd. “Dat vraagt natuurlijk om een aanpassing van de Nederlandse richtlijn”, stelt uroloog prof. dr. Theo de Reijke (Academisch Medisch Centrum, Amsterdam), voorzitter van de werkgroep die de herziening van de richtlijn Prostaatkanker de afgelopen jaren uitvoerde.
Akkoord
De CHAARTED-studie kwam uiteraard niet uit de lucht vallen en de richtlijnwerkgroep hield daarom al rekening met het feit dat er kort na het verschijnen van de herziene versie opnieuw aanpassingen aan de richtlijn nodig zouden zijn. “Na het afronden van de herziening van de richtlijn is een kerngroep van de werkgroep blijven bestaan. Die moest in staat geacht worden op basis van nieuwe gegevens de richtlijn op onderdelen snel te reviseren en/of aan te vullen”, vertelt De Reijke.
Dat snel reviseren blijkt in de praktijk echter tegen te vallen. “Het eerste praktische probleem bij het verwerken van de uitkomsten van de CHAARTED-studie in de richtlijn was, en is nog steeds, dat er over de studie nog geen officiële publicatie is verschenen. En voor het doen van een evidence based aanbeveling in een richtlijn is toch op zijn minst een officiële publicatie nodig. Dat betekent dat we moeten wachten met het uitbrengen van de herziening totdat de resultaten van de CHAARTED-studie zijn gepubliceerd. Gelukkig zijn de uitkomsten van de PREVAIL-studie en de finale analyse van de COU-AA-302-studie wel officieel gepubliceerd in respectievelijk The New England Journal of Medicine en Lancet Oncology. In de PREVAIL-studie is de mediane overleving met enzalutamide prechemotherapie 32,4 maanden tegenover 30,2 maanden op placebo.2 In de COU-AA-302-studie is de mediane overleving 34,7 maanden met abirateron prechemotherapie tegenover 30,3 maanden op placebo.3
De aangepaste passages van de richtlijn zijn inmiddels akkoord bevonden door de werkgroepsleden, maar we moeten nu toch echt wachten op de CHAARTED-publicatie alvorens we de update kunnen verzenden naar alle betrokken beroepsverenigingen met een verzoek tot instemming”, aldus De Reijke.
Dat laatste, de verplichte instemming met de update door alle beroepsverenigingen tijdens een ledenvergadering, is overigens een reden dat aanpassingen en herzieningen van de Nederlandse richtlijnen altijd veel langzamer verlopen dan aanpassingen van de Europese richtlijnen. De Reijke: “In dat laatste geval hoeven alleen de commissieleden het met elkaar eens te zijn. Zij kunnen namens hun achterban de richtlijn fiatteren. Wat mij betreft zouden we bij relatief kleine aanpassingen van een richtlijn in Nederland ook meer op die manier moeten gaan werken. Door alleen de vertegenwoordigers van die beroepsgroepen die in de praktijk daadwerkelijk te maken hebben met de gevolgen van die update te consulteren en hun instemming te vragen, zouden we sneller kunnen inspelen op nieuwe wetenschappelijke kennis en kunnen komen tot een echt ‘levende richtlijn’. Ik heb overigens begrepen dat het manuscript van het artikel over de CHAARTED-studie inmiddels is geaccepteerd en dat de officiële publicatie waarschijnlijk deze zomer een feit zal zijn. Inmiddels zijn de resultaten van de CHAARTED-studie tijdens het afgelopen congres van de ASCO bevestigd in de STAMPEDE-studie.”4
Richtlijn loopt achter
Het uitblijven van de officiële publicatie van de gegevens van de CHAARTED-studie is echter niet de enige reden dat de aanpassing van de Nederlandse richtlijn Prostaatcarcinoom op zich laat wachten. De Reijke: “In mei kregen we te horen dat de Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit met de Federatie Medisch Specialisten had besloten niet langer akkoord te gaan met consensus based richtlijnen of consensus based revisies daarvan. Dit ondanks dat er gewezen is op de vergaande (ook financiële) consequenties van die eis. Alles moet nu evidence based zijn hetgeen concreet betekent dat alle aanbevelingen gebaseerd moeten zijn op een systematische research en beoordeling van gevonden literatuur. Daar zijn we voorlopig nog wel even zoet mee.”
In de dagelijkse praktijk draait de discussie inmiddels al niet meer om het wel of niet vroegtijdig inzetten van docetaxel. De Reijke: “Dat wordt inmiddels gezien als de standaardbehandeling bij hormoonnaïef gemetastaseerde prostaatcarcinoom. Hetzelfde geldt voor de plaats van abirateron en enzalutamide en Radium-223. Hieruit blijkt dus dat de richtlijn achterloopt en dat is nu wat we juist wilden voorkomen door de kerngroep achter de hand te houden.”
Referenties
1. Sweeney C, et al. J Clin Oncol 2014;32 (suppl): abstr LBA2.
2. Beer TM, et al. N Eng J Med 2014;371:424-33.
3. Ryan CJ, et al. Lancet Oncol 2015;16:152-60.
4. James ND, et al. Clin Oncol 33, 2015 (suppl; abstr 5001).
Drs. M. Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2015 vol 6 nummer 4
DEEL DIT ARTIKEL:
