Hoe veilig is radionuclidetherapie met Actinium-225-PSMA bij patiënten met uitgezaaide prostaatkanker? Dat gaat nucleair geneeskundige dr. Tessa Brabander (Erasmus MC, Rotterdam) uitzoeken in een fase 1-dosisescalatiestudie. Ze kreeg hiervoor bijna 600.000 euro van KWF Kankerbestrijding. “Ik hoop dat er vanuit de nucleaire geneeskunde meer goede dosisstudies zullen volgen met oncologische patiënten”, aldus Tessa Brabander.
PSMA-PET-scans voor het opsporen van uitzaaiingen bij patiënten met prostaatkanker zijn al vrij bekend. Bij deze techniek is een licht radioactief atoom gekoppeld aan het prostaatspecifiek membraanantigeen (PSMA), dat zich redelijk specifiek ophoopt in prostaatkankercellen. Op die manier zijn uitzaaiingen met PET in beeld te brengen - zelfs bij een zeer geringe stijging van de PSA-waarde. Dit diagnostische principe is met een kleine aanpassing ook bruikbaar voor therapie: theranostics noemt men dat ook wel. “Door PSMA te koppelen aan een sterker radioactief atoom en dit intraveneus in te spuiten, kun je namelijk heel lokaal tumorcellen bestralen”, vertelt Tessa Brabander. Zij promoveerde in 2017 op onderzoek naar een soortgelijke radionuclidetherapie voor patiënten met neuro-endocriene tumoren. “Die therapie bieden we in het Erasmus MC al twintig jaar aan, in dit geval met het radioactieve lutetium gekoppeld aan een somatostatineanaloog.”
DNA-schade door alfastraler
Radionuclidetherapie voor prostaatkanker is nog geen vergoede zorg, al wordt de behandeling in het buitenland en ook in enkele Nederlandse centra wel aangeboden. “In Duitsland doen ze het al wat langer.” Voor prostaatkanker zijn tot nu toe twee mogelijkheden verkend: PSMA gekoppeld aan Lutetium-177 of PSMA gekoppeld aan Actinium-225. “Met de bètastraler Lutetium-177 is de meeste ervaring opgedaan. De resultaten zijn erg positief”, licht Brabander toe. “Bij ongeveer 40% van de patiënten gaat de PSA-waarde met meer dan 50% omlaag.
Actinium-225 is een alfastraler en kan daardoor in theorie veel meer DNA-schade veroorzaken, wat het effect van de behandeling zou kunnen vergroten. Probleem is wel dat er dan ook meer schade aan andere organen kan ontstaan. Juist daarom is het belangrijk om de juiste dosis te vinden, met maximaal effect en minimale schade.”
Toxiciteit
Die bijwerkingen zullen met name optreden in de speekselklieren en het beenmerg, omdat PSMA ook daar kan ophopen. “Daarom gaan we in onze studie eerst een PSMA-PET/MRI maken van alle patiënten, gewoon met het licht radioactieve gallium”, vertelt Brabander. “Daarmee kun je de verdeling in het lichaam zien en de fysicus kan dan uitrekenen welke dosis de patiënt naar verwachting aankan. Deze dosis Actinium-225-PSMA dienen we dan toe aan de patiënten.” Daarna volgt een zogenoemd 3+3-design voor dosisescalatie. “Als er geen ernstige toxiciteit is bij de eerste drie patiënten, verhogen we de dosis en includeren weer drie patiënten. Dit blijven we herhalen tot de maximale dosis is bereikt. Als er extra bijwerkingen ontstaan, herhalen we die dosis bij drie nieuwe patiënten. Als die ook bijwerkingen ervaren, gaan we één stapje terug. Dat wordt dan de maximale dosis."
Behalve een droge mond kan ook beenmergtoxiciteit een bijwerking zijn. “Dat laatste kunnen we checken aan de hand van bloedwaarden. Klachten over een droge mond, die overigens zeer invaliderend kunnen zijn, vragen we uit bij de patiënten en moeten onder bepaalde afkapwaarden blijven.” De behandeling zelf zal in principe geen pijn veroorzaken. “Als patiënten veel uitzaaiingen in de botten hebben, kan bestraling tijdelijk wel meer pijn veroorzaken. Dat vermindert na enige tijd.”
Speciale voorzieningen
Het werken met een alfastraler als Actinium-225 is geen sinecure. “Omdat het een alfastraler is, heb je er speciale voorzieningen voor nodig”, zegt Brabander. “Wij zijn op dit moment het enige medische centrum in Nederland dat daarover beschikt. Het radioactief labelen van PSMA doen we zelf, onze laboratoria en medewerkers moeten daarvoor aan extra eisen voldoen. Ook dienen we Actinium-225-PSMA toe in een speciale therapieafdeling, waarbij het radioactieve afval veilig wordt opgeslagen.”
Patiënten die deelnemen aan de studie blijven de eerste nacht na de behandeling in het ziekenhuis. “We vangen hun urine op in speciale tanks voor radioactief afval. Daarna gaan ze naar huis met leefregels. Maar alfastraling komt niet zo diep, het gaat niet eens door de huid heen. Naasten van een patiënt hoeven zich dus weinig zorgen te maken over het zelf ontvangen van straling.”
Meer goede studies nodig
Hoewel het om een fase 1-studie gaat en er geen controlegroep is, zijn de onderzoekers natuurlijk ook nieuwsgierig naar de werkzaamheid. “We gaan uiteraard ook kijken naar de overleving, zullen PSA-waarden bepalen en allerlei scans maken om te zien of de tumormassa afneemt. Ook vullen deelnemers vragenlijsten in. Er zijn nog niet zo veel follow-upstudies gedaan naar deze behandelmethode bij prostaatkanker, dus er is nog weinig bekend over klinische uitkomstmaten naast de PSA-waarde.
Vanuit het bedrijf Endocyte start nu wel een gerandomiseerde fase 3-studie naar lutetium-PSMA.” Voor Lutetium-177 is overigens ook nooit echt een veilige maximale dosis vastgesteld, merkt Brabander op. “We gebruiken ongeveer dezelfde dosis als bij de neuro-endocriene tumoren, terwijl er bij PSMA toch een heel andere verdeling in het lichaam optreedt. Maar een fase 1-studie naar Lutetium-177-PSMA zal er waarschijnlijk nooit meer van komen”, verwacht ze. “De nucleaire geneeskunde loopt echt achter op dit gebied. Wij werken veel samen met internist-oncologen, voor wie het vanzelfsprekend is om de optimale dosis te vinden met een fase 1-studie. Ik hoop dat de nucleaire geneeskunde ook meer goede, nette studies gaat doen met oncologische patiënten, niet alleen voor deze specifieke behandeling, maar ook voor andere behandelingen. Dat is essentieel voor de veiligheid van patiënten en het helpt om internist-oncologen te overtuigen van het inzetten van radionuclidetherapie.”
Dr. Diana de Veld, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2019 vol 10 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
