Ofschoon salvage mastectomie volgens veel richtlijnen de standaardtherapie is bij een lokaal recidiverend mammacarcinoom, behoort een borstsparende operatie bij een geselecteerde groep patiënten zeker ook tot de mogelijkheden. Dit stelde dr. Desirée van den Bongard, radiotherapeut-oncoloog in het Amsterdam UMC, in haar voordracht tijdens het 19e Bossche Mamma Congres.
Als gevolg van de verbeterde zorg - betere diagnostiek, betere pathologie, betere radiotherapie en chirurgie en meer opties voor systemische therapie - is het risico op een recidief bij mammacarcinoom gedaald naar ongeveer 0,5% per jaar, blijkt uit internationale gegevens. In Nederland is op basis van de IKNL-gegevens van patiënten die in 2005 borstsparend zijn behandeld, het risico op een lokaal recidief bij mammacarcinoom 4% in tien jaar. Het risico op een locoregionaal recidief is 2,6%.Anderzijds neemt het aantal vrouwen dat is behandeld wegens mammacarcinoom gestaag toe met als gevolg dat - ondanks het kleine risico op een recidief - het jaarlijkse aantal recidieven in absolute aantallen toch toeneemt.”
Recidief of tweede primaire tumor
In principe zijn de behandelopties voor een recidief mammacarcinoom hetzelfde als bij een primair mammacarcinoom: chirurgie, radiotherapie en pre- en/of postoperatieve systemische therapie. “Anders dan bij het primaire mammacarcinoom is er ten aanzien van de optimale behandeling van het recidief mammacarcinoom maar weinig prospectief wetenschappelijk onderzoek verricht. Dat maakt het lastig om te zeggen welke aanpak bij welke patiënt de beste keuze is”, schetst Desirée van den Bongard de stand van zaken. Een twee jaar geleden gepubliceerde review over dit onderwerp destilleerde uit de beschikbare wetenschappelijke publicaties een aantal prognostische factoren voor locoregionale recidieven.1 Daarbij is het allereerst van belang na te gaan of er sprake is van een ‘echt’ recidief versus een tweede primaire tumor.
“De prognose bij een tweede primaire tumor is gemiddeld gunstiger dan die bij een ‘echt’ recidief.” Andere factoren die bijdragen aan een ongunstige prognose bij een recidief zijn een jonge leeftijd, een belastende familieanamnese, een interval van minder dan twee jaar na de behandeling van de primaire tumor, een recidief na een mastectomie of tijdens adjuvante systemische therapie, een irresectabel recidief en een recidief in een eerder bestraald gebied. “Daarnaast gelden de hoog-risicofactoren die we kennen van het primaire mammacarcinoom, zoals triple-negatief, graad 3, lymfovasculaire invasie, positieve okselkieren, enzovoort.”
Herbestraling
Bij een hoog-risicorecidief is een mastectomie nog steeds de standaardbehandeling, stelt Van den Bongard. In het geval van een laag-risicorecidief, zijn er echter ook andere opties. “Patiënten die bij de behandeling van de primaire tumor geen of weinig late toxiciteit hebben ondervonden van de radiotherapie, komen in principe opnieuw in aanmerking voor radiotherapie. En als op basis van onder andere de locatie en de grootte van de tumor verwacht wordt dat de cosmetische uitkomst goed zal zijn, kan de patiënt in aanmerking komen voor een tweede borstsparende operatie.” Hoe dat uitpakt, is onlangs beschreven door onderzoekers uit Eindhoven die de beschikbare literatuur (niet-gerandomiseerde studies!) op een rijtje hebben gezet.2 Hierbij maakten ze onderscheid tussen patiënten die alleen een tweede borstsparende operatie ondergingen en patiënten die een tweede borstsparende operatie ondergingen gevolgd door herbestraling (van de hele of een deel van de borst). Bij alleen een tweede borstsparende operatie blijkt de kans op ipsilaterale recidiefvrije vijfjaarsoverleving 76%, bij een tweede borstsparende operatie plus herbestraling 89%. De vijfjaarsoverlevingspercentages waren respectievelijk 77% en 87%. Graad 3/4-toxiciteit werd waargenomen bij 0-21% van de herbestraalde patiënten, terwijl de cosmetische uitkomst bij 29-100% van de patiënten in de verschillende studies als acceptabel werd aangeduid.
Op basis van de beschikbare gegevens concludeerde Van den Bongard dat “een tweede borstsparende operatie gevolgd door herbestraling mogelijk is en een goed alternatief kan zijn voor salvage mastectomie. De patiënten voor wie dit een optie kan zijn, moeten een laag-risicorecidief hebben, uiteraard zelf een wens tot een borstsparende behandeling hebben, en weinig toxiciteit hebben ervaren van eerdere behandelingen. De herbestraling heeft bij voorkeur de vorm van een partiële bestraling vanwege het lagere risico op fibrose hierbij.” Of voor de onderbouwing van deze aanbevelingen ooit bewijs uit een gerandomiseeerde klinische studie zal komen, betwijfelde Van den Bongard. “Zo’n studie is lastig uit te voeren in de praktijk. Het is daarom nodig zoveel mogelijk prospectieve data te verzamelen over de behandeling van recidieven.”
In het Amsterdam UMC wordt een studie voorbereid naar eenmalige preoperatieve herbestraling en borstsparende operatie voor patiënten met laag-risico, recidief mammacarcinoom die eerder borstsparend zijn behandeld.
Referenties
1. Buchholz T, et al. J Clin Oncol 2020;38:2321-38.
2. Walstra CJ, et al. Eur J Surg Oncol 2019;45:1317-27.
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2022 vol 13 nummer 4
DEEL DIT ARTIKEL:
