Slokdarm-, pancreas – en ovariumcarcinomen komen relatief vaak voor en hebben een slechte prognose. Dat komt doordat ze in de regel pas laat worden ontdekt. De Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding somt in een deze maand verschenen rapport de mogelijkheden op om hier wat aan te doen. Het volgen van mensen uit hoog-risicogroepen is één van de belangrijkste. Prof. dr. Harry de Koning, Erasmus MC, Rotterdam, leidde de werkgroep die het rapport opstelde.
Vorig jaar schreef de bekende Amerikaanse kankeronderzoeker Bert Vogelstein dat in de komende tien tot twintig jaar de kankersterfte met meer dan 75% kan worden gereduceerd, maar dat dit alleen mogelijk is als men zich primair richt op onderzoek naar de vroege ontdekking en preventie, en niet op de therapie van gemetastaseerde tumoren.1 “Een provocerende uitspraak”, vindt De Koning, die zich als hoogleraar Maatschappelijke Gezondheidszorg in het Erasmus MC bezighoudt met de evaluatie van screeningsprogramma’s. Niettemin ademt het rapport de geest van Vogelsteins stelling.2
Voldongen feiten
Bij bepaalde vormen van kanker is vroege opsporing al jaren de praktijk. Vrouwen kunnen zich laten onderzoeken op borst- en baarmoederhalskanker en sinds kort loopt een screeningsprogramma naar colorectale kanker. Deze vormen van kanker zijn betrekkelijk patiëntvriendelijk op te sporen en de baten van de screening wegen op tegen de kosten.
Carcinomen van de slokdarm, de alvleesklier en de eierstokken laten zich minder makkelijk opsporen. Vooral omdat er geen specifieke symptomen zijn die erop zouden kunnen duiden dat er iets aan de hand is. Er zijn wel symptomen die vaak geassocieerd zijn met deze vormen van kanker, zoals refluxklachten, een vol gevoel in de buik of vage buikpijn, maar die kunnen ook op heel andere problemen duiden. Meer specifieke symptomen worden pas manifest als de ziekte al in een vergevorderd stadium is. Artsen en patiënten staan daardoor te vaak voor voldongen feiten.
De keuze om juist deze kankersoorten verder te onderzoeken op mogelijkheden ze eerder op te sporen, was enerzijds gebaseerd op hun relatief grote aandeel in de kankersterfte in ons land, anderzijds op het feit dat er in de literatuur toch wel aanwijzingen zijn dat er betere mogelijkheden zijn om ze eerder op te sporen. Enig optimisme lijkt daarom op zijn plaats.
De Konings werkgroep liet zich per kankersoort adviseren door inhoudelijk deskundige specialisten. Zij vormden begeleidingsgroepen, die een belangrijk aandeel in het eindresultaat hadden. De regie over de uitvoering van de studie en de totstandkoming van het rapport lag bij dr. Josien Wijffels van KWF Kankerbestrijding.
Uiteenlopende risico’s
Ook al zijn er geen specifieke symptomen die een tijdige en eenduidige diagnose van deze vormen van kanker mogelijk maken, bepaalde risicofactoren zijn er wel. Die geven houvast bij het opsporen van mensen met een verhoogd risico, concludeert het rapport. Deze hoog-risicogroepen verschillen echter per kankertype.
Mensen met een Barrett-slokdarm zijn er een voorbeeld van. De kans dat ze slokdarmkanker krijgen, is duidelijk verhoogd, al krijgt lang niet iedereen met een door zuur aangetaste slokdarm hem. Daar staat tegenover dat veel patiënten die de kanker wel krijgen, er een hadden.
Bij alvleesklierkanker speelt iets vergelijkbaars. Er zijn wel de nodige afwijkingen beschreven die ermee kunnen samenhangen, zoals pancreatitis en het ontstaan van cysten in de alvleesklier, maar er is geen duidelijk causaal verband met het ontstaan van de kanker. De Koning: “Patiënten hebben soms meerdere cystes, maar we kunnen niet zeggen of er daar tussen zitten die zich maligne gaan ontwikkelen, laat staan welke.”
Bij eierstokkanker is de situatie nog het duidelijkst. Draagsters van mutaties in de genen BRCA-1 en –2 hebben een duidelijk verhoogd risicoprofiel. Toch zijn er nog altijd veel niet-draagsters bij wie de kanker toch de kop opsteekt.
Als er één factor is die bij alle drie de onderzochte vormen van kanker een risicofactor vormt, dan is het wel familiaire belasting. Dat is dan ook een goede reden om dergelijke patiënten actief te vervolgen.
Opsporen en controleren
De mogelijkheden voor screening en/of surveillance lopen per kankersoort sterk uiteen. In de Verenigde Staten en in Groot-Brittannië lopen studies om de mogelijkheden van screening op eierstokkanker te onderzoeken. De PLCO-studie in de VS wees uit dat een serumtest in combinatie met een transvaginale echo niet leidt tot een afname van de sterfte of opsporing in een vroeger stadium. De Britse UKCTOCS-studie is iets anders opgezet en lijkt iets vroegere opsporing wel mogelijk te maken. Naar verwachting worden de uitkomsten ervan volgend jaar gepubliceerd. “Als die studie inderdaad iets betere resultaten oplevert, moeten we precies bekijken wat het verschil met de Amerikaanse studie maakte, voordat we een verdere strategie kunnen ontwikkelen”, vindt De Koning.
Bij de twee andere kankersoorten zijn de mogelijkheden beperkter. Of surveillance van mensen met een Barrett-slokdarm tot een sterftereductie leidt, is nog een open vraag. Voorlopig lijkt dysplasiegradiëring de meeste informatie op te leveren, maar waterdicht is de methode allerminst. Zo kan er gemakkelijk een sampling error optreden.
“In zekere zin staan we bij deze drie kankersoorten op hetzelfde niveau als dertig jaar geleden met betrekking tot dikkedarmkanker”, zegt De Koning. “Toen wisten we nog niet dat het zin heeft om poliepen te verwijderen. Dat betekent dat we nu dingen kunnen proberen waarvan je misschien over tien jaar zegt dat die zin hebben gehad.”
Aanbevelingen
Hoewel de mogelijkheden om op korte termijn de situatie voor deze patiënten te verbeteren vrij beperkt zijn, komt de werkgroep wel tot een set aanbevelingen waarmee artsen en onderzoekers nu al aan de slag kunnen. Voor een deel zijn die tumorspecifiek, maar er zijn ook algemene. Zo wordt er bij clinici op aangedrongen om meer aandacht te besteden aan patiënten met een hoog-risicoprofiel. “Het is essentieel, met name bij slokdarm- en pancreaskanker, dat dergelijke patiënten worden opgenomen in cohorten die geregeld worden onderzocht, zodat we meer te weten komen over het ontstaan van de ziekten en hoe groot de genoemde risico’s werkelijk zijn”, aldus De Koning.
Daarnaast is onderzoek nodig om de mogelijkheden voor vroegere opsporing verder te ontwikkelen. Behalve het cohortonderzoek valt dan te denken aan onderzoek gericht op risicostratificatie, maar ook op de ontwikkeling van gevalideerde en patiëntvriendelijke detectiemethoden. De nieuwste omics-technieken en analyse van andere weefselbronnen dan alleen serum moeten de opsporing van biomarkers voor vroege stadia mogelijk maken, concludeert het rapport.
Uiteraard moet hiervoor een deels nieuwe onderzoeksinfrastructuur worden opgezet en gaan deze inspanningen over meerdere jaren het nodige geld kosten. De Koning is optimistisch: “Doordat deze tumoren als ‘moeilijk’ te boek staan, is het lastiger om voldoende fondsen voor onderzoek te werven. Het goede van dit rapport is in mijn ogen dat veel relevante informatie over deze tumoren bij elkaar gezet is en dat het laat zien dat er de nodige lichtpuntjes zijn waarmee het onderzoeksveld verder kan.”
Referenties
1. Vogelstein B, et al. Science 2013;339:1546-58.
2. Rapport ‘Vroege ontdekking van slokdarm-, alvleesklier- en eierstokkanker. Kansen en knelpunten bij tumoren met een slechte prognose.’ van de Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding. Te raadplegen via www.kwf.nl/sck-vroegeontdekking
Drs. H.E.A. Dassen, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2014 vol 5 nummer 6
DEEL DIT ARTIKEL:
