Sinds augustus 2020 loopt een door KWF Kankerbestrijding ondersteund project onder de naam Tumor-First. Het doel ervan is landelijke implementatie van genetisch onderzoek van tumorweefsel bij alle patiënten met ovariumcarcinoom. Prof. dr. Nicoline Hoogerbrugge, internist-oncogeneticus, en dr. Joanne de Hullu, gynaecologisch oncoloog, beiden in het Radboudumc te Nijmegen, vertellen wat het belang van dit project is voor de zorg voor patiënten met ovariumcarcinoom.
Nicoline Hoogerbrugge en Joanne de Hullu werken binnen Tumor-First in een multidisciplinair team samen met prof. dr. Marian Mourits, gynaecologisch oncoloog in het UMC Groningen, prof. dr. Margreet Ausems, klinisch geneticus in het UMC Utrecht, prof. dr. Marjolijn Ligtenberg, moleculair geneticus in het Radboudumc, en dr. Tjalling Bosse, patholoog in het Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden, om een breed landelijk draagvlak voor de implementatie van het nieuwe concept te garanderen.
BRCA1/2-mutaties centraal
De aanleiding voor het opzetten van Tumor-First was dat de kans op een erfelijke oorzaak van ovariumcarcinoom hoog is (ongeveer 10%) en de belangrijke rol hierin van mutaties in het BRCA1- of BRCA2-gen. Hoogerbrugge: “De kans op een genetische oorzaak is zo hoog dat iedere patiënte - oud of jong - erfelijkheidsonderzoek aangeboden zou moeten krijgen. Historisch werden patiënten met ovariumcarcinoom eerst verwezen naar de klinisch geneticus voor een erfelijkheidsonderzoek door middel van DNA-analyse in het bloed. Toen de PARP-remmers zich aandienden, bleken deze het best te werken bij patiënten met een BRCA1/2-mutatie in de kiembaan of het tumorweefsel. Logischerwijs vroeg de internist-oncoloog dus ook naar deze mutaties in het tumorweefsel om in te kunnen schatten wat er van PARP-inhibitie verwacht kon worden. Omdat deze benadering dubbel werk opleverde, ontstond het idee om de volgorde van de DNA-tests om te keren en was het project geboren.”
Werkwijze
Het project houdt in dat iedere patiënt met ovariumcarcinoom begint met een tumor-DNA-test in plaats van een bloedtest. Deze werkwijze sluit aan bij de aanbevelingen die voortkwamen uit een systematische review uit 2016.1 Hoogerbrugge: “Een groot voordeel van een tumortest aan het begin van het behandeltraject is dat de internist-oncoloog ruim voor het keuzemoment om PARP-inhibitie in te zetten alle hiervoor benodigde gegevens heeft.”
De gynaecologisch oncoloog informeert, voorafgaand aan de operatie, de patiënte over de tumor-DNA-test. De patholoog vraagt vervolgens de tumor-DNA-test aan bij het moleculaire laboratorium, tenzij de patiënte bezwaar heeft (opt-out). De DNA-analyse richt zich op BRCA1, BRCA2, RAD51C, RAD51D, PALB2 en BRIP1. Dit zijn de genen die, indien gemuteerd, gelinkt zijn aan een erfelijk verhoogd risico op ovariumcarcinoom. BRCA1/2-mutaties zijn hiervan verreweg de meest voorkomende.
Hoogerbrugge en De Hullu kunnen niet genoeg benadrukken dat er hoge eisen gesteld worden aan de kwaliteit van de tumor-DNA-analyse en dat alle centra aan dezelfde kwaliteitscriteria moeten voldoen: “We willen met de grootst mogelijke waarschijnlijkheid voorkómen dat we iets missen; je kunt je op dit punt absoluut geen fouten permitteren. Het tumoronderzoek moet daarom aan dezelfde technische en interpretatie-eisen voldoen als het bloedonderzoek. Het mag alleen gedaan worden door pathologielaboratoria die op dagelijkse basis samenwerken met genetische laboratoria, op dit moment alle universitaire medische centra (umc’s) en het Antoni van Leeuwenhoek.”
Bloedtest alleen na positieve tumortest
Pas als in het tumor-DNA een BRCA1/2-mutatie of een andere relevante mutatie gevonden is, wordt de patiënte doorverwezen naar de klinisch geneticus en kan, als de patiënte daarvoor kiest, het bloed getest worden op kiembaanmutaties. De kans op een kiembaanmutatie ligt rond 50% als in het tumor-DNA een BRCA1/2-mutatie is gevonden. De bereidheid onder patiënten om, na een positieve tumortest, getest te worden op kiembaanmutaties is met bijna 90% hoog.2 Hoogerbrugge: “Het kan immers gevolgen hebben voor de patiënte zelf - bijvoorbeeld een verhoogd risico op borstkanker - en haar familieleden. Mensen die van een bloedtest afzien, hebben vaak geen familieleden voor wie deze informatie relevant is.”
De aanpak in Tumor-First betekent volgens Hoogerbrugge dat 80% van de patiënten niet naar de klinisch geneticus verwezen hoeft te worden, wat een enorme verbetering van de efficiëntie en een flinke kostenbesparing met zich meebrengt. Een formele kosteneffectiviteitsanalyse is in uitvoering en zal te zijner tijd gepubliceerd worden. De Hullu vult aan: “Deze manier van werken betekent dat iedere patiënt over de hele breedte van de samenleving dezelfde zorg krijgt, onafhankelijk van opleidingsniveau of sociaal-economische status. Het hebben van een ovariumcarcinoom is het enige criterium om dit traject in te gaan.” Ook verwijzingscriteria als leeftijd en familieanamnese, waarbij een aanzienlijk deel van de draagsters van een BRCA1/2-mutatie gemist wordt, spelen geen rol bij het aanvragen van de tumor-DNA-test.
Website en toolbox
Hoogerbrugge en De Hullu zijn trots op de Tumor-First-website (www.tumorfirst.nl) die informatie geeft over het project en vooral op de uitgebreide toolbox op de website met veel informatiemateriaal en hulpmiddelen voor degenen die de werkwijze (gaan) gebruiken. Naast tools die voor alle betrokkenen relevant zijn, zijn er onderdelen die specifiek bedoeld zijn voor gynaecologen en voor pathologen en laboratoriumspecialisten. Verschillende tools kunnen gebruikt worden bij het informeren van patiënten. De Hullu wijst in dit verband op een video op de website waarin een patiënte op een heldere manier vertelt over haar positieve ervaring met Tumor-First en de implicaties van haar deelname voor haarzelf en haar familieleden.
Onszelf overbodig maken
Tumor-First is inmiddels twee jaar onderweg. In die twee jaar is veel bereikt, aldus Hoogerbrugge: “Het belangrijkste is dat alle centra die zich in Nederland met ovariumcarcinoom bezighouden, dus alle umc’s en de regionale ziekenhuizen in hun adherentiegebied, zijn aangesloten; niet alle centra zijn echter even ver met de implementatie. De Hullu vult aan: “We zijn blij met de multidisciplinaire samenwerking die gerealiseerd is. Dat was best een uitdaging, omdat er allerlei historische netwerken waren, bijvoorbeeld van gynaecologisch oncologen, pathologen en genetici die niet allemaal synchroon liepen. Die hebben we moeten stroomlijnen om te komen waar we nu staan.”
Het uiteindelijke doel dat Hoogerbrugge en De Hullu voor ogen hebben, is zichzelf overbodig maken: “Zorgen dat het loopt als een trein met dezelfde stappen en dezelfde kwaliteitscriteria, ook als wij ons er niet meer mee bemoeien.” Een van de manieren om dit te bereiken is om de werkwijze een plaats te geven in de richtlijn Ovariumcarcinoom. Dat gebeurt in de eerstvolgende update, die elk moment kan verschijnen. Daarnaast spannen Hoogerbrugge, De Hullu en het projectteam zich continu in om het Tumor-First-concept onder de aandacht te brengen en te houden bij de doelgroepen.
Referenties
1. Arts-de Jong M, et al. Eur J Cancer 2016;61:137-45.
2. Vos JR, et al .J Natl Cancer Inst 2020;112:161-9.
Dr. Marinus Lobbezoo, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2022 vol 13 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
