MRI-guided Transurethral UltraSound Ablation (TULSA) is een nieuwe, nog experimentele behandeling voor patiënten met gelokaliseerde prostaatkanker, waarbij met behulp van ultrasound onder MRI-geleide een specifiek deel van de prostaat wordt vernietigd. Dit geeft een kleinere kans op incontinentie en impotentie dan bij het operatief verwijderen of bestralen van de gehele prostaat. In het Radboudumc te Nijmegen werken klinisch technoloog dr. Joyce Bomers en uroloog dr. Michiel Sedelaar met deze nieuwe techniek.
“Bij TULSA wordt het weefsel in de prostaat met ultrasound, ofwel ultrasone geluidsgolven, verwarmd en daardoor kapotgemaakt”, vertelt Joyce Bomers. “Dit doen we transurethraal (via de plasbuis). Onder narcose brengen we een apparaatje in de plasbuis, in het midden van de prostaat. Van daaruit gaat een straal van geluidsgolven tot aan de rand van de prostaat. Op de operatiekamer hebben we een MRI-scanner staan, wat vrij uniek is in Nederland. De behandeling vindt plaats terwijl de patiënt in de MRI-scanner ligt. Met behulp van live MRI-beelden kunnen we dan heel precies de tumor wegbranden, en tegelijkertijd de temperatuur in de prostaat in de gaten houden. We kunnen zo nauwkeurig de tumor behandelen, en niet de kritieke structuren eromheen.” De behandeling zelf duurt ongeveer drie kwartier, de hele procedure ongeveer drie uur. Tot nu toe is het Radboudumc het enige centrum in Nederland waar TULSA wordt toegepast.
Hypergeselecteerde patiënten
Niet alle prostaatkankerpatiënten komen in aanmerking voor deze behandeling, legt Michiel Sedelaar uit. “Prostaatkanker komt in verschillende gradaties. Aan de ene kant van het spectrum heb je patiënten die geen behandeling nodig hebben, maar alleen in de gaten moeten worden gehouden. Aan het andere uiteinde van het spectrum heb je te maken met vrij grote prostaattumoren, die bijvoorbeeld een veel agressiever beloop hebben en al door het kapsel heen groeien, en waarbij een operatie of bestraling gewenst is. Tussen die uiterste vormen zit een grijs gebied, waarbij we bij iedereen waarvan we vinden dat die behandeld moet worden hetzelfde advies geven: het verwijderen of bestralen van de prostaat.
Maar soms heb je te maken met een heel goed zichtbare tumor op een MRI-scan, die zich maar in één helft of een klein deel van de prostaat bevindt. Dan is het nogal wat om de hele prostaat te verwijderen, met de daaraan klevende nadelen zoals ongeveer 10% kans op incontinentie en 20-30% kans op impotentie. Bij deze hypergeselecteerde patiënten zouden we dan liever focaal behandelen. Het voordeel is dat je aan de ene kant goede tumorcontrole hebt en aan de andere kant veel betere functionele uitkomsten, zoals behoud van continentie en potentie.
Het gaat daarbij om mannen die grofweg tussen 60 en 70 jaar oud zijn met een goed zichtbare, enkelzijdige tumor van de prostaat die niet van een dusdanige agressiviteitsgraad is dat een operatie noodzakelijk wordt geacht. We denken dat ongeveer 25-30% van de mannen die we nu op de lijst zetten voor een operatie in principe voor een focale behandeling in aanmerking kan komen.”
Weinig klachten
Het Radboudumc was een van de deelnemende centra van de TACT-studie, een internationale multicenter studie waarin 115 patiënten zijn geïncludeerd (NCT02766543).1 De inclusie daarvan is inmiddels gesloten. In deze studie werd de hele prostaat behandeld met TULSA, en een jaar na de behandeling vertoonde 96% van de patiënten een daling van de PSA-waarde van 75% of meer (mediane reductie 95%). In Nijmegen zijn negen patiënten in studieverband behandeld, die weinig nadelige effecten ondervonden. “Ongeveer de helft had plasklachten, en er waren wat infecties en ontstekingen, maar over het algemeen waren het milde, kortdurende klachten. Geen van hen ontwikkelde incontinentie”, meldt Sedelaar.
In de gehele populatie van de TACT-studie was een jaar na het einde van de behandeling 1% van de patiënten incontinent, en 20% had graad 2-erectiestoornissen. “Dit is weliswaar minder dan bij prostaatverwijdering, maar met TULSA bestaat er dus ook kans op complicaties. Oncologisch gezien moet nog bewezen worden dat het net zo goed is als opereren.” Omdat prostaatkanker zich meestal langzaam ontwikkelt, is daarvoor waarschijnlijk een follow-up van tien tot vijftien jaar nodig.
Controle over behandeling
Een andere techniek die met ultrasound werkt is high intensity focused ultrasound (HIFU), wat in landen als België en Duitsland, en ook op sommige plaatsen in Nederland, wordt aangeboden voor de behandeling van prostaatkanker. Deze techniek is echter niet echt te vergelijken met TULSA, vindt Bomers.
“Bij HIFU worden transrectaal meerdere kleine foci weggebrand, meestal onder echogeleide. Door de warmte kan daarbij schade aan het rectum ontstaan. Bij TULSA kunnen we op de MRI-beelden precies de zone intekenen die we weg willen branden. Een ander groot voordeel is dat we tijdens de ablatie ook precies de temperatuur in de prostaat in de gaten kunnen houden, op elk moment hebben we controle over wat we doen. We brengen ook altijd een ballonnetje met koud water aan in het rectum, zodat daar minder kans op schade is.”
Sedelaar: “We gebruiken met de TULSA-probe ook ultrasound om weefsel kapot te maken, maar de techniek is zoveel verfijnder en technisch geavanceerder dat we de behandeling veel beter kunnen sturen.”
Blijven monitoren
Sedelaar: “Voor deze behandeling hoeft een patiënt maar één nacht in het ziekenhuis te blijven, en er is weinig nazorg nodig. Patiënten zullen wel langer onder controle moeten blijven, omdat je maar een klein deel van de prostaat behandelt, en er is een reële mogelijkheid dat in het onbehandelde deel prostaatkanker kan optreden.”
Dat blijkt ook uit de TACT-studie, vertelt Bomers. “Die studie was bedoeld om de hele prostaat te behandelen tot op 3 mm van het kapsel, verder mochten we niet gaan. Een jaar na de behandeling zagen we bij 25% van de patiënten nog een laaggradige tumor in die rand van 3 mm. Bij een focale behandeling kun je de tumor behandelen met daaromheen een goede veiligheidsmarge van 5 mm. Je hebt dan een goede kans dat die tumor weg is, maar in de rest van de prostaat kan altijd nog een nieuwe tumor ontstaan.”
Sedelaar vult aan: “Die situatie is vergelijkbaar met die van patiënten die met active surveillance worden gevolgd. Na tien jaar zal ongeveer de helft van hen nog steeds de gelokaliseerde tumor hebben, en de andere helft zal een verloop naar een wat serieuzere tumor hebben. Dat kan bij TULSA zeker ook gebeuren. Deze mannen kiezen bewust voor een misschien minder dan 100% effectieve behandeling, maar met een grotere kans op behoud van functionaliteit. Dit bespreken we ook met de patiënten.”
Nieuwe studie
Omdat de inclusie van de TACT-studie gestopt is en de behandeling nog niet vergoed wordt door de verzekering, kunnen op dit moment in Nijmegen geen Nederlandse patiënten met TULSA worden behandeld. “We hebben wel een aanvraag ingediend bij ZonMw voor een nieuwe studie, bedoeld om dit soort nieuwe technieken wat sneller door een verzekeringstraject heen te krijgen. We hopen bij goedkeuring daarvan in 2021 weer patiënten te kunnen gaan behandelen. Op dit moment kunnen we wel buitenlandse patiënten behandelen, maar we voeren deze techniek nog te weinig uit naar onze zin. TULSA is in potentie zo veelbelovend dat we hopen hier minstens tien tot twintig patiënten per jaar mee te kunnen gaan behandelen”, aldus Sedelaar.
Referentie
1. Eggener S, et al. AUA 2019 Annual Meeting; abstract LBA-26.
Dr. Astrid Danen, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2020 vol 11 nummer 5
DEEL DIT ARTIKEL:
