Dr. Arne de Kreuk, internist-hematoloog in het OLVG te Amsterdam, sprak tijdens het 4e Voorjaarssymposium Verpleegkundig Specialisten Oncologie over trombose bij patiënten met kanker.
“Bij kanker gaat het vooral om veneuze trombose”, vertelt De Kreuk. “Hieronder vallen longembolie en diepveneuze trombose. Kanker verhoogt het risico op deze aandoeningen met een factor zeven.” Zo’n veneuze trombose, ook wel veneuze trombotische embolie (VTE) genoemd, beïnvloedt het leven van patiënten met kanker aanmerkelijk. “Het is doodsoorzaak nummer twee bij oncologische patiënten”, meldt De Kreuk. “De kwaliteit van leven neemt er ook door af. Daarnaast hebben patiënten met kanker een verhoogde kans op bloedingscomplicaties bij gebruik van antistollingsmiddelen ten opzichte van patiënten zonder kanker. Verder hebben zij ook een verhoogde kans op een nieuwe trombo-embolie, zelfs als zij antistollingsmiddelen gebruiken. Bovendien wordt de behandeling van de kanker vaak uitgesteld of gestaakt (door het optreden van trombose).”
Is bij oncologische patiënten tromboseprofylaxe dan noodzakelijk? De Kreuk: “Bij klinische patiënten is deze wel geïndiceerd, maar profylaxe is niet bij alle patiënten met een maligniteit nodig. Ook niet als de maligniteit gemetastaseerd is.” Richtlijnen als die van de ESMO en de ASCO geven ook aan dat ambulante patiënten in principe niet aan de tromboseprofylaxe hoeven, enkele uitzonderingen daargelaten (bijvoorbeeld bij behandeling met immunomodulatoire middelen bij multipel myeloom). De richtlijnen schieten daar echter te kort, vindt De Kreuk. “Tachtig procent van de gevallen van VTE bij kanker treedt buiten het ziekenhuis op. Daarom moeten poliklinische patiënten met kanker en een verhoogd risico op een VTE eigenlijk wel tromboseprofylaxe krijgen. Het probleem is dat je deze patiënten dan wel moet kunnen herkennen.”
Hoogrisicopatiënten
Verschillende factoren bepalen of een patiënt een verhoogd risico op VTE heeft. “Patiëntgerelateerde factoren zijn geslacht, leeftijd en ras, maar ook de BMI, comorbiditeiten en VTE-voorgeschiedenis”, vertelt De Kreuk. “Bij therapiegerelateerde factoren gaat het behalve om de soort therapie ook om de grootte van een chirurgische ingreep, ontvangen van bloedtransfusie en aanwezigheid van centraalveneuze katheters.”
Ook het tumortype bepaalt de mate van VTE-risico. “Bij pancreas-, maag- en niercelcarcinoom is het risico op een VTE verhoogd,” licht De Kreuk toe, “evenals bij metastasen.” Ten slotte voorspellen bepaalde biomarkers de kans op een VTE bij kanker, waaronder d-dimeren, trombocyten, leukocyten, hemoglobine, tissue factor, soluble P-selectine, factor VIII en protrombinefragment. Al deze factoren tezamen kunnen het tromboserisico beter voorspellen. Of tromboseprofylaxe in deze hoogrisicogroep ook daadwerkelijk tot betere uitkomsten leidt, zal nog wel door toekomstig onderzoek gevalideerd moeten worden.
Bijzondere situaties
Heeft een patiënt het predicaat ‘hoog risico’ gekregen, dan nog is tromboseprofylaxe – en zelfs antistollingsbehandeling – niet altijd verstandig. De Kreuk: “Oncologische patiënten hebben een verhoogde bloedingsneiging. Je zult dus altijd het risico op een ernstige bloeding moeten afwegen tegen de ernst van de trombo-embolie.” Trombopenie vormt een andere uitdaging bij patiënten met kanker. Bij te weinig bloedplaatjes in het bloed moet men, afhankelijk van de situatie, de dosis van het antistollingsmiddel halveren of het middel zelfs weglaten, of naast de antistolling herhaaldelijk een bloedplaatjestransfusie geven.
Behandeling
“Voor de behandeling van patiënten met kanker en een verhoogd risico op trombose is laag-moleculairgewichtheparine vooralsnog het middel van voorkeur, in elk geval voor de eerste zes maanden”, meldt De Kreuk. “Uit enkele oudere klinische studies blijkt dat de kans op het terugkeren van trombose bij kanker bij gebruik van cumarines hoger is dan bij het gebruik van laag-moleculairgewichtheparine. Bovendien was het risico op ernstige bloedingen lager bij het gebruik van laag-moleculairgewichtheparine. Recent is dit onderzoek herhaald, waarbij dit voordeel overigens minder duidelijk bleek; dit zou kunnen berusten op de patiëntenselectie in deze laatste studie.
NOAC’s zijn gebruiksvriendelijker, maar hebben het nadeel dat ze een interactie kunnen aangaan met diverse geneesmiddelen, waaronder ook een aantal antikankermiddelen. De veiligheid van gebruik van NOAC’s bij kanker is nog onvoldoende bewezen, maar studies zijn onderweg.” Bij een absolute contra-indicatie voor antistollingsmiddelen is een filter plaatsen in de vena cava een optie. “Dat verhindert de migratie van propjes vanuit het onderlichaam naar de longen”, legt De Kreuk uit. “Tegen trombose in het been doet het echter niets.”
Dr. Marijke van Oosten, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2016 vol 7 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
