Hoewel patiënten met alvleesklierkanker doorgaans een slechte prognose hebben, kan een operatie soelaas bieden. Afhankelijk van de plaats van de tumor wordt dan de kop of de staart van het orgaan verwijderd. Vanouds gebeurde dit met een open ingreep. Samen met de Dutch Pancreatic Cancer Group (DPCG) nam de aan het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam verbonden chirurg dr. Marc Besselink het initiatief voor een trainingsprogramma dat ons land in enkele jaren in de wereldtop van laparoscopische pancreasoperaties bracht.
Alvleesklieroperaties zijn in Nederland sinds een paar jaar geconcentreerd in zeventien ziekenhuizen. “Dat heeft te maken met het feit dat de operaties gecompliceerd zijn en de resultaten aantoonbaar beter zijn als ze worden uitgevoerd door chirurgen die er voldoende ervaring mee hebben. Dat wil zeggen dat ze er minstens twintig per jaar doen”, aldus Marc Besselink. Het gros van de patiënten heeft kanker, bij een minderheid zijn cystes gevonden die zich tot tumoren kunnen ontwikkelen. Lang niet alle patiënten met alvleesklierkanker komen voor een operatie in aanmerking, bijvoorbeeld omdat de tumor uitgezaaid is of te nauw met bloedvaten vergroeid.
De pancreas heeft een vorm die met enige fantasie aan een kikkervisje doet denken, met een kop en een staart. Afhankelijk van de locatie van de tumor wordt de kop of de staart verwijderd. Het verwijderen van de staart is de eenvoudigste ingreep, maar de Whipple-operatie om de kop te verwijderen is veel ingewikkelder. Daarbij verwijdert men ook de galblaas en een deel van de twaalfvingerige darm, zodat er nieuwe afvoerroutes voor de maaginhoud, de spijsverteringsenzymen en de gal aangelegd moeten worden. “Deze ingreep duurt vier tot zes uur.”
LAELAPS
Enkele jaren geleden bleek uit een inventarisatie van de DPCG dat beide operaties bijna altijd als open operatie werden uitgevoerd. Van de staartoperaties werd slechts één op de tien laparoscopisch gedaan. Dat ging bovendien niet geweldig. “Bij 38% greep de chirurg tijdens operatie alsnog op de open variant terug. Dat was erg vaak”, herinnert Besselink zich. Een enquête onder de DPCG-leden wees uit dat er veel belangstelling was om de laparoscopische ingreep te leren. Bovendien bleek men geïnteresseerd in een gerandomiseerde studie om de laparoscopische met de open ingreep te vergelijken.
Het trainingsprogramma, LAELAPS genaamd, werd opgezet met hulp van dr. Mohammad Abu Hilal uit Southampton. Onder diens leiding had Besselink eerder laparoscopische lever- en alvleesklieroperaties geleerd. “Hij kwam voor de operaties over uit Southampton. Onderzoeker drs. Thijs de Rooij, die op het programma zal promoveren, haalde hem van Schiphol op, bracht hem naar de verschillende ziekenhuizen. Na de operatie vloog hij meteen weer terug. Diverse collega’s konden daarnaast ook bij mij meekijken: hier, maar ook elders in het land.” Abu Hilal was zeer te spreken over de kennis van en vaardigheid in laparoscopische ingrepen van zijn Nederlandse collega’s. De meesten hadden dan ook na twee keer trainen de ingreep onder de knie.
In totaal hebben 32 chirurgen de training gevolgd. Alle deelnemers hadden al ervaring met andere laparoscopische buikoperaties en voerden jaarlijks minstens twintig open pancreasoperaties uit.
Aansluitende trials
De resultaten van de training zijn begin april gepresenteerd op een bijeenkomst van de European Surgical Association en een publicatie erover is recentelijk verschenen in de Annals of Surgery.1 Ze komen erop neer dat het gebruik van de kijkoperatie met een factor zeven toenam en dat de procedure ook steeds vaker werd uitgevoerd bij patiënten met comorbiditeit, bij grotere tumoren en bij meer patiënten met alvleesklierkanker. Het aantal conversies naar een open ingreep daalde van 38% naar 8%. “Daarmee waren we in een paar maanden doorgestoten naar de wereldtop. In het buitenland trekken deze resultaten veel aandacht, vooral omdat deze vormen van samenwerking tussen ziekenhuizen er eigenlijk niet bestaan. De concurrentie is er veel groter.”
Aansluitend op het trainingsprogramma is een gerandomiseerde trial gestart, LEOPARD 1, waarin de uitkomsten van de laparoscopische en de open staartoperaties worden vergeleken. Ook robotgeassisteerde procedures zijn toegestaan. Besselink denkt dat de studie volgend jaar afgerond kan worden. “Tegelijkertijd worden de chirurgen die met de eerste training meededen, getraind in de laparoscopische of robotgeassisteerde operatie volgens Whipple. Daarvoor kwam de Leuvense chirurg prof. dr. Baki Topal geregeld naar ons land. Andere chirurgen trainden bij prof. dr. Ugo Boggi in Pisa, bij dr. Sebastiaan Festen in het OLVG te Amsterdam of bij mij in het AMC. Er zijn intussen zo’n 140 laparoscopische ingrepen volgens Whipple gedaan en ook daarnaar is een studie gestart, de LEOPARD 2. Alleen chirurgen die er minstens twintig gedaan hebben, mogen eraan meedoen.”
“De laparoscopische en de open operaties zijn in zoverre gelijk”, voegt Besselink toe, “dat je hetzelfde weghaalt en hetzelfde aan elkaar hecht. Alleen, de wonden zijn kleiner, dus de kans op problemen als infecties of littekenbreuk zijn waarschijnlijk veel kleiner. Het herstel gaat sneller en de patiënt heeft minder pijn. Als complicaties uitblijven, kunnen patiënten aanzienlijk sneller weer naar huis, zelfs na een Whipple-operatie. Wij zien nu patiënten die na vier of vijf dagen al naar huis willen.
Europese vervolgstudie
Als de LEOPARD 1 klaar is, krijgt deze een vervolg in de DIPLOMA-trial. Die is Europees opgezet en gaat uitsluitend over verwijdering van de pancreasstaart bij het ductaal adenocarcinoom, de gevaarlijkste vorm van alvleesklierkanker. Uit een Europese survey bleek dat één op de drie chirurgen betwijfelde of die vorm goed laparoscopisch verwijderd kan worden. Dat komt vooral doordat dit carcinoom vaak doorgroeit in het weefsel rond de pancreas. Besselink: “Bij de operatie moet je dan ook de vetlaag tussen pancreas en nier meenemen. Daar gaan we ook de open operatie met de laparoscopische vergelijken. Als voorbereiding daarop hebben we van 35 centra verspreid over Europa alle patiëntgegevens verzameld. Dat zijn ruim 1.200 patiënten. Die worden momenteel hier in het AMC geanalyseerd.”
Hij is optimistisch over de mogelijkheden van laparoscopie hierbij. “Mijn ervaring is dat je het ingroeien in omringend weefsel door de laparoscoop nog beter kunt zien. Je zit er immers met de camera bovenop. Alleen als er bij patiënten ook sprake is van ingroei van bloedvaten houden we het voorlopig bij de open operatie. Dat is de enige groep kankerpatiënten voor wie de laparoscopie gecontra-indiceerd is. Voorlopig althans. Het gaat dan om ongeveer 30% van de operaties.”
Referentie
1. De Rooij T, et al. Ann Surg 2016 Jul 15. [Epub ahead of print]
Dr. Huup Dassen, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2016 vol 7 nummer 4
DEEL DIT ARTIKEL:
