De winst van standaard adjuvante behandelingen bij borstkanker blijkt bij veel ouderen beperkt te zijn, door zowel patiënt- als tumorgerelateerde factoren. De TOP-studies onderzoeken daarom het effect van het weglaten van (delen van) deze adjuvante therapie op enerzijds het recidiefrisico, en anderzijds de bijwerkingen en de kwaliteit van leven. De TOP-1-studie is reeds gestart.
De Duitse schrijver, dichter en staatsman Johann Wolfgang von Goethe wist het al: “In der Beschränkung zeigt sich erst der Meister”, schreef hij in 1802. Je zou dit losjes kunnen vertalen als: “Met minimale middelen het maximale effect behalen.” En dat is precies wat de initiatiefnemers van het TOP-consortium voor ogen staat, legt radiotherapeut-oncoloog dr. Astrid Scholten (Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam) uit. TOP staat hierbij voor Tailored treatment of Older Patients. Waarbij patients dan weer staat voor vrouwen met borstkanker. Scholten: “Jaarlijks krijgen in Nederlands bijna 15.000 vrouwen borstkanker. Van hen heeft op het moment van diagnose iets minder dan een derde, 30% om precies te zijn, een leeftijd van 70 jaar of ouder. Tot nu toe gelden voor de behandeling van deze oudere patiënten dezelfde richtlijnen en protocollen als voor de behandeling van jongere borstkankerpatiënten. Terwijl die richtlijnen en protocollen in hoge mate gebaseerd zijn op resultaten van onderzoek dat is uitgevoerd bij patiënten jonger dan 70 jaar. We weten dus niet met zekerheid of de beste behandeling volgens de richtlijnen ook voor deze oudere patiënten wel de beste behandeling is. Wat we wel weten is dat met het stijgen van de leeftijd patiëntspecifieke factoren als comorbiditeit en het optreden van andere doodsoorzaken dan de betreffende kanker, een relatief grotere invloed krijgen op de uitkomst van de behandeling.”
TOP-consortium
Deze inzichten hebben de afgelopen jaren geleid tot de vraag naar meer onderzoek dat zich specifiek richt op oudere patiënten met borstkanker. Dergelijk onderzoek gaat er nu komen in de vorm van een aantal studies vanuit het TOP-consortium. Scholten: “Het TOP-consortium bestaat uit een multidisciplinaire groep specialisten uit heel Nederland, allen betrokken bij de behandeling van borstkanker, als ook vertegenwoordigers van BOOG en de Borstkankervereniging Nederland. De studies die we via het TOP-consortium willen gaan uitvoeren, richten zich op de adjuvante behandeling bij oudere patiënten. De winst die adjuvante therapie, in de vorm van radio-, chemo- en/of hormoontherapie, geeft, is bij hen vaak beperkt. We willen daarom uitzoeken wat het effect is van het weglaten van delen van deze adjuvante therapie op enerzijds het recidiefrisico, en anderzijds op de bijwerkingen en de kwaliteit van leven.”
Adjuvante radiotherapie
Begin 2017 is de eerste studie – TOP-1 – gestart. Scholten: “TOP-1 richt zich op het weglaten van adjuvante radiotherapie na mammasparende chirurgie bij oudere patiënten met een laag risico op een recidief. Om precies te zijn: patiënten van 70 jaar of ouder, met een tumor kleiner dan 1 cm en graad 1-2 of een tumor van 1-2 cm en graad 1, N0 en R0, ER-positief en HER2-negatief. Volgens de huidige richtlijn komen vrouwen met deze kenmerken na een borstsparende operatie in aanmerking voor adjuvante radiotherapie. Cijfers van de Nederlandse Kanker Registratie laten zien dat 1,2% van hen na adjuvante radiotherapie binnen vijf jaar een lokaal recidief ontwikkelt. Ervan uitgaande dat adjuvante radiotherapie het risico op een lokaal recidief met ongeveer een factor drie vermindert, betekent dit dat het weglaten van de adjuvante radiotherapie zou leiden tot een recidiefpercentage binnen vijf jaar van ongeveer 3,5 tot 4% bij deze patiënten. Uit diezelfde cijfers van de Nederlandse Kanker Registratie blijkt echter dat van de vrouwen die adjuvante radiotherapie hebben ondergaan 3,5% binnen vijf jaar een contralaterale borsttumor ontwikkelde. Dat betekent dus dat het risico om een primaire tumor te ontwikkelen in de ‘gezonde’ borst bij hen even groot is als het risico om zonder adjuvante therapie opnieuw een tumor te ontwikkelen in de ‘zieke’ borst.”
Kwaliteit van leven
Dat roept twijfels op over het nut van de adjuvante radiotherapie in deze patiëntengroep. Scholten: “Vooral ook omdat de radiotherapie bij een deel van de vrouwen vervelende bijwerkingen heeft, zoals vermoeidheid, blijvende ribklachten en fibrose in de borst die tot pijn en vervorming van de borst kan leiden. En de radiotherapie vereist dat de patiënt regelmatig naar het ziekenhuis komt voor de behandeling. Dat alles heeft voor veel patiënten een negatieve invloed op de kwaliteit van leven. Die invloed moet je afwegen tegen het lagere risico op een recidief: van bijna 4% naar iets meer dan 1%. Of anders gezegd: de toename van de kans op vijf jaar recidiefvrije overleving van 96% naar ruim 98%.
Om die afweging samen met de patiënt beter te kunnen maken, gaan we in de TOP-1-studie bij 800 patiënten de adjuvante radiotherapie weglaten. Die patiënten volgen we vijf jaar lang, waarbij we zowel het optreden van recidieven turven als ook jaarlijks de kwaliteit van leven van de patiënten in kaart brengen. De verwachting is dat het lokalerecidiefpercentage, zoals gezegd, zal toenemen tot ongeveer 4%, maar dat dit geen invloed zal hebben op de overleving of het optreden van metastasen op afstand. Daartegenover verwachten we een toename van de kwaliteit van leven.”
Voor alle duidelijkheid: de TOP-1-studie is dus geen gerandomiseerde studie. “De studie is niet bedoeld om de toename van het recidiefrisico bij weglaten van adjuvante radiotherapie te bepalen”, legt Scholten uit. “We weten al dat die toename zeer beperkt is. We willen met deze studie het weglaten van de adjuvante radiotherapie bij deze patiëntenpopulatie breed implementeren en tegelijk het effect daarvan – vooral op de kwaliteit van leven – documenteren. We verwachten dat de resultaten van deze studie straks aanleiding zullen zijn om de richtlijn ten aanzien van de adjuvante behandeling bij deze patiëntengroep aan te passen.”
Alle ziekenhuizen nodig
De TOP-1-studie is begin 2017 van start gegaan. Scholten: “Inmiddels doen er vijftien centra in Nederland mee aan de inclusie, heeft ongeveer eenzelfde aantal goedkeuring van hun medisch-ethische commissie (METC) en staat op het punt met inclusie te starten, en is een aantal centra bezig met de procedure bij de METC.” Een massale deelname aan de TOP-1-studie is gewenst, legt Scholten uit. “Jaarlijks zijn er in heel Nederland ongeveer 250 vrouwen die voldoen aan de inclusiecriteria. We willen graag in vier jaar tijd het gewenste aantal van 800 deelnemers bereiken. Dat betekent in feite dat we bijna elk ziekenhuis in Nederland nodig hebben om de studie succesvol te laten verlopen. Gelukkig ondervinden we met deze patiëntenpopulatie geen concurrentie van andere studies. Overigens zijn de meeste vrouwen die wij tot nu toe hebben aangeboden in het kader van deze studie af te zien van de adjuvante radiotherapie, na uitleg, enthousiast over deze mogelijkheid. Slechts een minderheid geeft aan zoveel mogelijk te willen doen om het risico op een recidief zo klein mogelijk te maken.”
Studiecoördinatoren: dr. Gerrit-Jan Liefers (Leids Universitair Medisch Centrum), dr. Carolien Schröder (UMC Groningen), dr. Sjoerd Elias (UMC Utrecht) en dr. Astrid Scholten (Antoni van Leeuwenhoek).
Voor meer informatie over de TOP-1-studie: www.boogstudycenter.nl/studie/283/top-1.html
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2018 vol 9 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
