Bij patiënten met gevorderd ovariumcarcinoom met uitgebreide uitzaaiingen in de buikholte stijgt de overlevingskans wanneer meer tumorweefsel wordt verwijderd. Daarom is primaire cytoreductieve chirurgie plus adjuvante chemotherapie de standaardbehandeling bij dit type tumor. Primaire cytoreductieve chirurgie slaagt echter niet altijd meteen, waardoor de operatie ‘zinloos’ is en herhaald moet worden om resttumor te verwijderen. Gynaecologisch oncoloog dr. Marrije Buist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, heeft met een gerandomiseerde klinische studie aangetoond dat het zinvol is om deze patiënten op voorhand te identificeren met laparoscopie.
Met laparoscopie kan de kans op >1 cm resttumor na primaire cytoreductieve chirurgie (PCS) bepaald worden voordat de patiënt geopereerd wordt. Marrije Buist en collega’s onderzochten of voorselectie van patiënten op basis van deze kans het aantal zinloze PCS-ingrepen (>1 cm resttumor) verlaagt. Door deze voorselectie kunnen patiënten met een grote kans op een zinloze ingreep behandeld worden met neoadjuvante chemotherapie en daarna intervalchirurgie. Chemotherapie kan voor een afname van de hoeveelheid maligne weefsel zorgen, wat de kans op geslaagde PCS (<1 cm resttumor) vergroot. In tegenstelling tot patiënten bij wie PCS zinloos bleek, hoeven patiënten met een geslaagde operatie niet nogmaals PCS te ondergaan, maar volstaat adjuvante chemotherapie. Met de voorselectie identificeert men ook de kleine groep patiënten die wel een betere overlevingskans hebben met directe PCS.
Buist en collega’s toonden aan dat deze voorselectie daadwerkelijk resulteerde in een afname van het aantal zinloze PCS-ingrepen en publiceerden deze resultaten in Journal of Clinical Oncology.1 In deze studie werden 201 patiënten geïncludeerd, iets wat nooit had kunnen plaats vinden zonder de subsidie van ZonMw, benadrukt Buist. Om deze inclusie mogelijk te maken, hebben alle acht gynaecologisch-oncologische centra in Nederland binnen het Consortium Obstetrie en Gynaecologie deelgenomen.
Zinloze PCS
In het verleden zijn meerdere gerandomiseerde studies gedaan naar de waarde van primaire debulking of neoadjuvante chemotherapie.2,3 Daarom is het van belang om de laparoscopie in dit kader te onderzoeken. Buist vertelt dat de studie die zij met haar collega’s heeft uitgevoerd, de eerste gerandomiseerde studie is waarin dit is onderzocht. Hierbij onderging de helft van de patiënten direct PCS en werd de andere helft eerst beoordeeld met laparoscopie. Bij ongeveer één derde van de laparoscopiepatiënten werd geschat dat er >1 cm resttumor zou overblijven en dat direct PCS dus zinloos zou zijn. Deze patiënten werden daarom behandeld met neoadjuvante chemotherapie.
Buist wijst op de ruime criteria die gehanteerd zijn voor inclusie: alle patiënten bij wie op basis van CT-onderzoek gevorderd ovariumcarcinoom (FIGO-stadium IIB of hoger) vermoed werd, werden geïncludeerd. Tenzij zij niet goed in staat waren voor zichzelf te zorgen (WHO performance status ≥3), een grote tumor zeer vast in het bekken hadden die mogelijk in de darm ingegroeid was, of als er sprake was van intrahepatische (>1 cm) of abdominale metastasen, peri-aortaal lymfadenopathie >1 cm boven de renale venen of uitgebreide betrokkenheid van het mesenterium. “De brede inclusiecriteria sluiten dan ook aan op de dagelijkse praktijk.” Wel bleek na pathologische beoordeling bij een aantal patiënten dat zij geen gevorderd ovariumcarcinoom hadden. Maar, vervolgt Buist, additionele analyses toonden aan dat deze ‘onterecht geïncludeerde’ patiënten de resultaten van de studie niet veranderden, zoals ook beschreven in de publicatie.
Buist en collega’s lieten met de studie zien dat een zinloze PCS vaker voorkwam bij patiënten die direct PCS ondergingen (39%) dan bij patiënten die eerst laparoscopie kregen (10%). Daardoor werd slechts 4% van de patiënten met voorafgaande laparoscopie twee maal geopereerd, terwijl dit bij 28% van de patiënten zonder laparoscopie gebeurde.
Het vermijden van zinloze ingrepen is met name van belang voor de patiënt zelf: PCS is belastend en er kunnen complicaties optreden. Daarnaast speelt het kostenplaatje een rol. In dit kader onderzoekt Buist nu samen met drs. Roelien van de Vrie, arts-onderzoeker, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, de kosteneffectiviteit van deze aanpak. Hierbij berekenen zij of de kosten van de extra laparoscopieën opwegen tegen de kostenbesparing van de afgenomen hoeveelheid ingrepen. De onderzoekers werken momenteel aan deze analyses, die naar verwachting dit voorjaar gepubliceerd zullen worden.
Overleving
De secundaire uitkomstmaat overleving was niet verschillend tussen beide groepen, wat in lijn is met eerdere studies.2,3 Maar volgens Buist is de groep van 200 patiënten veel te klein om een verschil aan te kunnen tonen en bovendien is de overleving afhankelijker van recidieven. Daarnaast zijn van de helft van de patiënten op dit moment nog maar twee jaar follow-updata bekend. “Daarom gaan we na vijf jaar opnieuw kijken naar de overlevingsdata.” Ook bijwerkingen waren gelijk verdeeld tussen de groepen en er was geen toename van complicaties als gevolg van de laparoscopie.
Praktijkimplementatie
Dat de resultaten van de studie van Buist en collega’s waardevol zijn, wordt bevestigd door de nieuwe richtlijnen van de Amerikaanse Society of Gynecologic Oncology en de American Society of Clinical Oncology waarvoor deze data zijn gebruikt.4 Binnenkort staat er overleg gepland over het landelijk implementeren van deze aanpak bij patiënten met gevorderd ovariumcarcinoom. Het Centrum Gynaecologische Oncologie Amsterdam handelt al wel volgens deze methode.
Referenties
Dr. Linda Zuurbier, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2017 vol 8 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
