Met commentaar van dr. Marleen Kok, internist-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam
Het toevoegen van durvalumab aan chemotherapie met anthracycline en een taxaan leidt tot een toename van het aantal pathologisch complete responsen bij vrouwen met tripel-negatief mammacarcinoom. Dat meldde dr. Sibylle Loibl van de German Breast Group namens de onderzoekers van de GeparNuevo-studie tijdens ASCO 2018 in Chicago.
Bij tripel-negatief mammacarcinoom (TNBC) is relatief vaak sprake van grote aantallen tumorinfiltrerende lymfocyten, waardoor het stimuleren van deze cellen met immunotherapie een goede strategie lijkt. Onderzoekers van de GeparNuevo-studie gingen na of het toevoegen van de anti-PD-L1-remmer durvalumab aan standaardchemotherapie de uitkomsten bij TNBC kan verbeteren.1Zij keken specifiek naar het effect op het bereiken van een pathologisch complete respons, omdat dit een sterk verband heeft met de uitkomst van de behandeling bij TNBC.
Voor de studie werden 174 vrouwen met TNBC gerandomiseerd en behandeld met standaard neoadjuvante chemotherapie bestaand uit nab-paclitaxel gedurende twaalf weken gevolgd door epirubicine/cyclofosfamide gedurende acht weken, of met deze combinatie gecombineerd met durvalumab (1,5 mg elke vier weken). Een deel van de patiënten in de durvalumabgroep ontving voorafgaand aan deze behandeling nog een twee weken durende inductiebehandeling met durvalumab.
Sibylle Loibl presenteerde de resultaten en toonde dat het aantal pathologisch complete responsen numeriek hoger was in de groep waarbij durvalumab was toegevoegd. Bij behandeling met durvalumab waren er 53,4% pathologisch complete responsen ten opzichte van 44,2% in de placebogroep (OR 1,53; p=0,182).
Verder suggereerde een subgroepanalyse dat een inductiebehandeling met durvalumab mogelijk een relatief grote impact heeft. Met name in de groep die de inductiebehandeling kreeg (n=117) leek er een voordeel te zijn van het toevoegen van durvalumab, terwijl de patiënten die niet de inductiebehandeling kregen (n=57) mogelijk zelfs een nadeel hebben. In de groep behandeld met de inductietherapie bereikte 61% een pathologisch complete respons, versus 41,4% in de placebogroep. Bij de patiënten die de inductiebehandeling niet kregen, waren deze percentages respectievelijk 37,9% in de durvalumab- en 50% in de placebogroep.
Verder leken ook twee andere groepen baat te hebben bij het toevoegen van durvalumab, hoewel dit niet significant was. Bij patiënten met stadium IIA en hoger werd in de durvalumabgroep een relatief hoog percentage pathologisch complete responsen gezien ten opzichte van placebo (55,4% versus 38,6%) evenals bij patiënten onder de 40 jaar (69,2% versus 42,9%).
Loibl concludeerde dat durvalumab verder onderzocht moet worden als onderdeel van de behandeling van TNBC. Zij merkte verder op dat een inductiebehandeling met durvalumab voordeel lijkt te geven.
Referentie
1. Loibl S, et al. J Clin Oncol 2018;36 (suppl): abstr 104.
Drs. Twan van Venrooij, wetenschapsjournalist
Commentaar dr. Marleen Kok, internist-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam
Bij de behandeling van tripel-negatief mammacarcinoom (TNBC) bestaat een ratio om te behandelen met immuuntherapie. Pathologisch onderzoek naar TNBC toont betrekkelijk vaak de aanwezigheid van immuuncellen, relatief gezien meer dan bij andere typen borstkanker. Daarbij zijn al zeker vijf studies gepresenteerd die laten zien dat er bij patiënten met gemetastaseerd TNBC een kleine subgroep patiënten is die een langdurige respons hebben op anti-PD-1 of anti-PD-L1. Desondanks reageert slechts een kleine subgroep van het totaal aan TNBC-patiënten met gemetastaseerde ziekte, ongeveer tussen 5% en 23%.
De data van de GeparNuevo-studie zijn onder meer interessant omdat we nog niet zoveel weten over immuuntherapie bij primaire TNBC. Vanuit preklinisch en translationeel onderzoek zijn er aanwijzingen dat er zonder metastasen minder immuunsuppressie is en er meer tumorgeassocieerde T-cellen zijn. Vorig jaar zagen we al de I-SPY-data waarbij het toevoegen van pembrolizumab (anti-PD-1) aan paclitaxel de responskans verbeterde van 20 naar 60%.
Wel zijn er subtiele verschillen in het schema uit de GeparNuevo-studie en de Nederlandse standaard. De Duitsers geven nab-paclitaxel en epirubicine/cyclofosfamide, en in Nederland geven we paclitaxel en adriamycine/cyclofosfamide. Studies hiermee tonen een vergelijkbare effectiviteit, maar het is niet bekend of de interactie met het immuunsysteem anders is.
Hoewel de resultaten van de GeparNuevo-studie suggereren dat durvalumab iets toevoegt aan behandeling met chemotherapie, was de studie strikt genomen negatief. De onderzoekers hoopten vooraf op een responskans in de durvalumabarm van 66%, ten opzichte van 48% bij enkel chemotherapie plus placebo. Zo bezien viel de responskans van 53% een beetje tegen. Anderzijds is wel sprake van een verbeterde responskans, en daarbij is er dus een kleine groep patiënten die hier langdurig baat bij kunnen hebben.
In de vooraf geplande subgroepanalyse van GeparNuevo werd verder een opmerkelijk verschil gezien ten faveure van vrouwen die behandeld waren met anti-PD-L1 tijdens een zogenoemd window of opportunityvoorafgaand aan de behandeling met chemotherapie. Dit roept de vraag op of het mogelijk beter is om eerst immuuntherapie te geven en vervolgens met chemotherapie te starten.
Een andere opmerkelijke bevinding was de afwezigheid van de voorspellende waarde van tumorinfiltrerende lymfocyten (TIL’s). In deze studie was het aantal responsen in de groep met relatief veel TIL’s (>10%) niet hoger. Of dat toeval is, of dat dit mogelijk een gevolg is van de combinatie met chemotherapie weten we niet. Hier lijkt dit geen goede marker te zijn en dat roept de vraag op hoe we mensen die baat hebben bij immuuntherapie dan wel kunnen identificeren.
Verder onderzoek is nodig om deze patiënten te identificeren, maar ook om te verklaren waarom in de I-SPY-studie zo’n groot verschil in, weliswaar estimated, responskans werd gezien, en in de GeparNuevo-studie in veel mindere mate. Uiteraard kan dit met patiëntselectie te maken hebben, maar omtrent invloed van chemotherapiebackbone en gebruik van anti-PD-1 versus anti-PD-L1 is nog veel onduidelijk. In Nederland loopt onder de vlag van de BOOG sinds kort de triple B-studie waarin onder andere wordt gekeken of anti-PD-L1 effectiever is in combinatie met paclitaxel of juist samen met een carboplatine bevattend schema.
Oncologie Up-to-date2018 vol 9 nummer 4
DEEL DIT ARTIKEL:
