De levensverwachting van patiënten met chronische lymfatische leukemie is tussen 1989 en 2018 continu verbeterd in alle leeftijdscategorieën. Dit is de belangrijkste conclusie die arts-onderzoeker drs. Lina van der Straten, onder andere werkzaam bij Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL), en collega’s van verschillende ziekenhuizen en IKNL trekken uit een onderzoek dat in juni 2022 in Blood Cancer Journal is gepubliceerd. Het is onderdeel van het onderzoek waarop Van der Straten in de loop van 2023 hoopt te promoveren.
De onderzoekers analyseerden data van 23.692 patiënten met chronische lymfatische leukemie (CLL) uit de Nederlandse Kankerregistratie die in de periode 1989-2018 met CLL gediagnosticeerd werden, en volgden hen vanaf de datum van diagnose tot hun overlijden of het einde van de follow-up (31 december 2020).1 Het nu gepubliceerde onderzoek bouwde voort op twee eerdere onderzoeken door Lina van der Straten en collega’s naar de overleving van CLL-patiënten.2,3
In het eerste onderzoek, op basis van ruim 20.000 patiënten met een CLL-diagnose in de periode 1989-2016, werd een aanzienlijke verbetering van de vijfjaars relatieve overleving gevonden tot ongeveer 90% voor patiënten tot 70 jaar.2 Een Duits onderzoek naar de impact van chemo-immunotherapie op de vijfjaars relatieve overleving van patiënten met CLL, gediagnosticeerd tussen 1993 en 2016, kwam onlangs tot een soortgelijke conclusie.4
Uit hun andere onderzoek, in dezelfde patiëntenpopulatie als die van het huidige onderzoek, concludeerden Van der Straten en collega’s dat er ondanks verbeteringen in de behandeling nog steeds sprake is van aanzienlijke oversterfte van CLL-patiënten in vergelijking met de algemene bevolking, ongeacht het aantal jaren overleefd na de CLL-diagnose.3
Nieuwe maat voor overleving
De relatieve overleving is de overleving van patiënten met een bepaalde ziekte in vergelijking met de algemene bevolking, dus gecorrigeerd voor andere doodsoorzaken dan de betreffende ziekte; het is daardoor een maat voor de ziektespecifieke overleving. Deze maat heeft als beperking dat hij geen informatie geeft over de overleving van de patiënt gedurende de rest van zijn of haar leven. Van der Straten legt uit hoe zij en haar collega’s deze tekortkoming in hun statistische analyse hebben aangepakt: “We hebben nu het verlies van levensverwachting (loss in expectation of life; LEL) gebruikt als uitkomstmaat; dat was voor het eerst bij CLL. De LEL is het gemiddelde verschil in levensverwachting tussen patiënten en de algemene bevolking, waarbij de laatstgenoemde groep op leeftijd, geslacht en kalenderjaar gematcht wordt met de patiëntenpopulatie. Je kunt de LEL zien als het gemiddelde aantal verloren levensjaren als gevolg van een CLL-diagnose. We vonden dit een geschiktere maat dan de relatieve overleving, vanwege de relatief gunstige prognose voor CLL-patiënten in de huidige tijd.” Omdat de levensverwachting sterk samenhangt met de leeftijd, maakten de onderzoekers in hun analyse een schatting van de LEL voor mensen van 50, 60, 70 en 80 jaar op het moment van de diagnose en voor mannen en vrouwen apart.
Verbeterde levensverwachting
De LEL voor patiënten met CLL nam over de hele periode 1989-2018 af voor alle vier gekozen leeftijden en voor zowel mannen als vrouwen, in absolute zin het sterkst voor mannen en voor jongere patiënten (zie Figuur 1). Van der Straten geeft aan wat dit betekent voor de levensverwachting: “Afname van de LEL, dus minder verlies van resterende levensjaren, betekent een verbetering van de levensverwachting. Bijvoorbeeld voor een vijftigjarige man die in 1990 een CLL-diagnose kreeg, betekent dit dat hij toen nog 11,3 resterende levensjaren had, terwijl dat in 2018 al 23,5 jaar was. Voor een man van 80 jaar zou dit respectievelijk 3,3 en 6,4 jaar zijn.”
Hoewel de toename van de levensverwachting voor CLL-patiënten groter was dan voor de algemene bevolking in dezelfde periode, gold voor alle leeftijdscategorieën dat er in 2018 nog steeds sprake was van oversterfte van CLL-patiënten, weerspiegeld in LEL-waarden van 1,7 tot 8,2 jaar, afhankelijk van leeftijd en geslacht.
Meest waarschijnlijke verklaring
Van der Straten stelt dat de geleidelijke vooruitgang in de behandeling van CLL in de afgelopen decennia de meest plausibele verklaring is voor de gesignaleerde continue verbetering van de levensverwachting van CLL-patiënten. Het is niet uit de sluiten dat een deel van de winst over de periode van 1989 tot 2000 toe te schrijven is aan vroegere diagnose van CLL als gevolg van vereenvoudigde diagnostiek, weerspiegeld in een toename van de incidentie van CLL in die jaren. Sinds medio 2000 is de incidentie echter min of meer stabiel gebleven en moet de winst vanaf dan waarschijnlijk volledig worden toegeschreven aan betere behandelopties.
Wat betreft de verbeterde behandelopties wijzen de onderzoekers op de bredere inzet van purineanaloga in combinatie met alkylerende middelen in de jaren 90 van de vorige eeuw en de vroege jaren 2000. Daarna luidde de toevoeging van rituximab aan de eerstelijnschemotherapie een nieuw tijdperk in de behandeling van CLL in, wat hoogstwaarschijnlijk terug te zien is in de verder toenemende levensverwachting vanaf midden jaren 2000. In verschillende studies uit 2010-2014 is een sterke verbetering van de progressievrije (PFS) en algehele overleving gerapporteerd met chemo-immunotherapie in vergelijking met alleen chemotherapie. Recenter hebben we een verschuiving gezien van chemo-immunotherapie naar nieuwe doelgerichte therapieën, zoals ibrutinib en venetoclax en de combinatie van ibrutinib en rituximab. Van der Straten weet: “In verschillende studies zijn hiermee duidelijke verbeteringen van de PFS in verschillende behandellijnen gerapporteerd, maar overlevingswinst is nog niet overtuigend aangetoond. Bovendien zijn deze nieuwe middelen pas sinds 2014 in Nederland beschikbaar en alleen voor patiëntengroepen met prognostisch ongunstige karakteristieken. Ik denk dat hun effect op de levensverwachting daarom nu nog klein, zo niet verwaarloosbaar is. Mogelijk wordt dat op termijn, over vijf jaar bijvoorbeeld, wel zichtbaar. Het is mede daarom interessant om de overleving op populatieniveau te blijven volgen, zeker omdat er nog steeds sprake is van oversterfte ondanks dat CLL-patiënten tegenwoordig tot wel tien jaar na hun diagnose overleven.”
Referenties
1. Van der Straten L, et al. Blood Cancer J 2022;12:72.
2. Van der Straten L, et al. Br J Haematol 2020;189:574-7.
3. Van der Straten L, et al. eJHeam 2022;3:180-3.
4. Kajüter H, et al. Blood Cancer J. 2021;11:174.
Dr. Marinus Lobbezoo, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2022 vol 13 nummer 5
DEEL DIT ARTIKEL:
