Slechts 25% van de oncologische patiënten die in 2015 wereldwijd gediagnosticeerd worden en chirurgie behoeven, krijgt daadwerkelijk een adequate chirurgische behandeling. Bovendien wordt minder dan 5% van het oncologiebudget in de wereld aan chirurgie besteed. Daarentegen wordt er jaarlijks meer dan 100 miljard euro aan geneesmiddelen uitgegeven die tot nu toe relatief weinig toegevoegde waarde hebben vergeleken met chirurgie. Dat kan zo niet langer, stelde de Lancet Oncology Commissie tijdens de ECC in Wenen afgelopen september. Zij pleitte dan ook voor het opleiden van meer gespecialiseerde oncologische chirurgen én het verbeteren van basale oncologische vaardigheden van de algemeen chirurg (met name in achterstandsregio’s), betere internationale samenwerking, voldoende investeringen en bewustwording bij beleidsmakers, patiënten en het algemene publiek van de belangrijkste aspecten rondom adequate chirurgische zorg.
Chirurgie vormt de ruggengraat bij de behandeling van kanker: 80% van de oncologische patiënten heeft enige vorm van chirurgisch ingrijpen nodig, vaak zelfs verschillende keren. Het palet aan mogelijkheden dat de oncologisch chirurg ten dienste staat bij diagnostiek en bij curatieve of palliatieve behandeling is met driehonderd verschillende chirurgische procedures en technieken ruim te noemen. Met het groeiend aantal oncologische patiënten – momenteel 15 miljoen op jaarbasis, oplopend naar 22 miljoen nieuwe ziektegevallen in 2030 – is de noodzaak voor goede, veilige en toegankelijke chirurgische zorg evident, aldus prof. dr. Cock van de Velde, hoogleraar Oncologische Chirurgie in het Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, en commissielid van de Lancet Oncology Commissie die haar bevindingen in september dit jaar publiceerde in The Lancet Oncology.1 “Juist omdat de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen binnen de oncologie over het algemeen slechts marginale winst oplevert, is het des te belangrijker dat de kwaliteit van de chirurgie goed is. Dat is echt een onderbelicht aspect en dient veel meer aandacht te krijgen.”
Van de Velde is dan ook van mening dat de politiek op de hoogte dient te worden gebracht hoe belangrijk chirurgie bij de behandeling van de oncologische patiënt is en wat de omvang van het probleem is. Daarbij dient er tevens op te worden gewezen dat de kosten van chirurgie betrekkelijk gering zijn, zeker wanneer deze worden afgezet tegen (dure) geneesmiddelen. Het geringe budget dat nu aan oncologische chirurgie wordt besteed, zal daarnaast omhoog moeten en gezamenlijke multidisciplinaire gestandaardiseerde behandeling moet de norm zijn.
Registratie belangrijk
De situatie in de Noord-Europese landen – die als enige goede kwaliteitscriteria hebben voor oncologische zorg, waarbij registratie en feedback naar instellingen de belangrijkste aandachtspunten zijn – is lang niet zo zorgwekkend als in andere regio’s in de wereld. Toch bestaan er tussen de diverse Noord-Europese landen grote verschillen. Dit kan volgens Van de Velde worden ondervangen door meer aandacht te schenken aan de kwaliteit van de chirurgie en aan de opleiding en haar structuur. “Wanneer de opleiding per land verschilt, zie je die verschillen ook terug in de kwaliteit en de supervisie,” zo stelt Van de Velde. “In Nederland doen we het op dat gebied prima; wij zijn goed gestructureerd en sluiten aan bij de Scandinavische landen die aan de top staan. Zaken als werktijden en opleiding zijn daar uitstekend georganiseerd. In Zweden behoren de registratiegegevens tot het publiek domein waarmee voor iedereen inzichtelijk is hoeveel operaties er worden verricht, wie deze ingrepen uitvoeren en wat de sterftecijfers zijn. Denemarken is in dit kader een mooi voorbeeld van een land dat uit een achterstandssituatie is gekomen door het aantal ziekenhuizen waar maag-/darm- en slokdarmkankeroperaties werden verricht van vierenvijftig terug te brengen tot vijf. Als gevolg van die centralisatie en specialisatie nam het aantal complicaties af, evenals het sterftepercentage en de kosten. Daarom streef ik naar een betere Europese registratie.”
Primaire behandeling
Is de concentratie van gespecialiseerde ziekenhuizen in de westerse wereld relatief goed geregeld, in de lagelonenlanden is het daarmee bedroevend slecht gesteld. Tot 95% van de oncologische patiënten krijgt niet de benodigde basale oncologische chirurgie. Daar komt bij dat – hoewel operatief ingrijpen de belangrijkste overlevingsfactor is – het niet als dusdanig wordt beschouwd. Bovendien wordt een veelvoud van het bedrag dat aan oncologische chirurgie wordt gespendeerd, uitgegeven aan de ontwikkeling van geneesmiddelen, terwijl die slechts een marginale bijdrage aan de kankerzorg leveren. “Dat klopt niet,” meent Van de Velde. “Nieuwe geneesmiddelen, de zogenaamde targeted therapy, zijn gericht op verlenging van de algemene overleving, terwijl we ons juist zouden moeten bezighouden met de primaire behandeling. Zo weten we dat medicamenteuze preoperatieve behandeling een betere tolerantie voor het middel laat zien dan erna; dat betekent dat het vaak mogelijk is om kleinere ingrepen te doen. Zeker bij de ouder wordende populatie in Noord-Europa spelen bijwerkingen van geneesmiddelen een rol. Patiënten willen dat niet en vaak verdragen ze de middelen ook slecht.” Er treedt een verschuiving op waarbij behandeling voor de operatie plaatsvindt en er daarna soms geen aanvullende behandeling (meer) nodig is.
Nederland voorop
Ondanks de verbeteringen die ook in Nederland mogelijk zijn en het gegeven dat er in ons land relatief weinig geïnvesteerd wordt in chirurgie, staan we wat betreft de impact van de studies die hier worden uitgevoerd wereldwijd in de absolute top. Van de Velde legt uit: ”Wij kennen een studievriendelijk klimaat en hebben dit uitstekend georganiseerd. Voor een klein land als Nederland mag dat wel bijzonder genoemd worden.”
Referentie
1. Sullivan R, et al. Lancet Oncol 2015;16:1193-224.
Mr. C. de Koning, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2015 vol 6 nummer 6
DEEL DIT ARTIKEL:
