Inzet van physician assistants en verpleegkundig specialisten levert efficiëntere en kwalitatief betere zorg op, en leidt niet tot hogere kosten in de zorg. Dat is de boodschap uit het rapport ‘Taakherschikking en kostprijzen in de praktijk’, dat minister Schippers van VWS op 4 oktober jl. naar de Tweede Kamer stuurde. Drs. Arjan Kouwen en drs. Geert van den Brink, auteurs van het rapport, vertellen over het onderliggende onderzoek.
Het onderzoek dat de basis vormde van het rapport ‘Taakherschikking en kostprijzen in de praktijk’ is een vervolg op een eerder onderzoek uit 2014.1 Destijds was het effect van taakherschikking niet zichtbaar in de kostprijzen. “Dit bleek te komen doordat verpleegkundig specialisten (VS’ers) en physician assistants (PA’s) niet konden registreren welke taken zij uitvoerden”, vertelt Arjan Kouwen, projectleider van beide onderzoeken.
Inmiddels is de registratie verbeterd, vooral wat betreft de zelfstandig uitgevoerde consulten door VS’ers en PA’s.2 Kouwen: “Consulten worden nu meestal wel geregistreerd op naam van de VS of PA. Voorheen stonden deze op naam van de medisch specialist. Voor andere activiteiten geldt dit echter nog niet, zodat deze beroepsbeoefenaars voor een groot deel nog onzichtbaar blijven. Ziekenhuizen moeten hun registraties dus verder aanpassen.”
Kostenbesparing
Uitgaande van de geregistreerde consulten zagen de onderzoekers dat het totaal aantal consulten per patiënt – die van medisch specialist en VS of PA gezamenlijk – omlaag was gegaan. “Op basis daarvan concludeerden we dat de kosten van zorg niet stegen, terwijl de kwaliteit van zorg wel verbeterde”, zegt Kouwen. “Deze ontwikkeling is gemeten in zowel een academisch ziekenhuis, als een klein perifeer ziekenhuis en een topcentrum. De consulten maken ongeveer 30% uit van de taken van een PA of VS. Waarschijnlijk zal bij de overige 70% van hun activiteiten ook sprake zijn van gelijkblijvende of zelfs lagere kosten.”
Een andere bevinding van de onderzoekers staaft die veronderstelling: “Een PA die als zaalarts werkt, vraagt gemiddeld minder snel medische onderzoeken aan dan een arts-assistent, zo hebben we bij een businesscase onderzocht”, onthult Kouwen. “Dat komt doordat de PA meer ervaring en kennis heeft en een continue factor op een afdeling is. Deze is daardoor zekerder van zijn zaak dan een arts in opleiding die net gestart is met zijn/haar opleiding. Natuurlijk fungeren arts-assistenten tijdens hun opleiding als zaalarts, maar als er een of twee vaste PA’s op zaal zijn, kan een arts-assistent hen bij twijfel raadplegen. Vooral als de medisch specialist heel druk of niet bereikbaar is. Je hebt dan meteen ook continuïteit.”
Kostprijs
Deze gunstige ontwikkelingen zijn nog niet terug te zien in de kostprijs. Geert van den Brink, begeleider van het onderzoek en contactpersoon naar VWS: “Kostprijzen worden gebaseerd op gegevens uit voorgaande jaren. Tijdens het onderzoek kwamen die gegevens uit 2014. Daarin was een VS of PA niet zichtbaar. Daarnaast maken ziekenhuizen bij hun berekeningen geen onderscheid tussen verrichtingen door medisch specialisten en VS’ers of PA’s. Pas als alle registraties en maatregelen goed zijn doorgevoerd, kan het effect van taakherschikking in de kostprijs zichtbaar worden.”
Kwaliteit en toegankelijkheid
Uit het onderzoek van 2014 bleek dat de VS en PA niet alleen taken van de medisch specialist overnemen, maar dat zij ook additionele taken verrichten die gunstig zijn voor de kwaliteit van zorg en de interactie met de patiënt. “Daarom is nu ook gekeken welk effect de inzet van een VS of PA heeft op de toegankelijkheid en kwaliteit van zorg”, zegt Kouwen. “Kwaliteitsuitkomsten zijn echter het resultaat van een teaminspanning. Het aandeel van de VS of PA is lastiger te bepalen.”
De onderzoekers hielden daarom enquêtes onder managers, medisch specialisten en patiënten. Daaruit kwam een positief beeld. “PA’s en VS’ers regelen alle organisatorische taken rondom een patiënt, zoals het plannen van vervolgonderzoeken en de voorlichting aan patiënten. Tevens zijn zij aanspreekpunt, waardoor de zorg toegankelijker is. Via hen is ook de medisch specialist toegankelijker. Bovendien krijgt laatstgenoemde meer ruimte voor andere zaken. Bij een afdeling Longoncologie namen de VS en PA de minder complexe zorg op zich, waardoor de artsen meer tijd hadden voor de complexe zaken. Kort samengevat: zij zorgen voor efficiëntere zorg.”
Van den Brink: “Vaak is zorginhoud de aanleiding om een VS of PA aan te stellen. Samen met de medisch specialist vormen zij een enthousiaste groep, die de zorg wil verbeteren. Dat is al belangrijk voor het effect. Het is echter goed om van tevoren te bedenken wat je precies wilt bereiken en hoe dat te meten is. In ons onderzoek keek de oncologieafdeling bijvoorbeeld naar de doorlooptijd van een patiënt.”
Kouwen vult aan: “We hebben nu zichtbaar gemaakt dat taakherschikking leidt tot efficiëntere zorg en kostenreductie bij de inzet op het zelfstandig uitvoeren van consulten. Door de juiste registraties en kwaliteitsmetingen zal dat voor de overige activiteiten in de komende jaren steeds zichtbaarder kunnen worden.”
Belemmeringen
In 2014 waren er bij de taakherschikking nog een aantal belemmeringen. Deze zijn door aanpassing van de regelgeving in 2015 deels weggenomen. Het ging om het niet zelfstandig mogen openen van een DBC door een VS of PA en het face-to-facecriterium, waardoor deze beroepsbeoefenaars een eerste consult niet zelfstandig mochten uitvoeren. Anno 2016 is er echter een nieuw probleem: sommige zorgverzekeraars keuren (door)verwijzingen en machtigingen afkomstig van een VS of PA af, evenals door hen geopende DBC’s. Dit is reden voor ziekenhuizen om deze zorgverleners niet in te zetten.
Van den Brink: “Waarschijnlijk zijn zorgverzekeraars bang voor een toename van het aantal zorgtaken per patiënt.”Kouwens reactie naar de zorgverzekeraars is: “We hebben juist gezien dat de inzet van een VS en PA niet leidt tot een vermeerdering van zorgtaken per patiënt. Het aantal consulten per patiënt nam af, evenals het aantal aangevraagde onderzoeken door de zaalarts.”
Gevolgen voor medisch specialist
Een nog steeds bestaande belemmering vormt de terughoudendheid van medisch specialisten over de inzet van VS’ers of PA’s wegens onduidelijke financiële gevolgen voor henzelf. Van den Brink: “Artsen zijn bang dat deze inzet een negatief effect heeft op hun inkomen, omdat de overheid daarop wil bezuinigen. Wij hebben uitdrukkelijk aan VWS gevraagd waarvoor de taakherschikking bedoeld is. Dient deze om te bezuinigen of om salarissen van artsen te verminderen? Het antwoord is: taakherschikking gaat om toegankelijkheid en kwaliteit van zorg en om de juiste zorgverlener op de juiste plek. Dat staat ook in de brief van Schippers aan de Tweede Kamer.”
Artsen zijn ook bang voor invloed van zorgverzekeraars op de kostprijzen. “Dat is onterecht”, meent Van den Brink. “Verzekeraars kunnen niet gaan korten omdat taken worden herschikt. Er zijn ook taken bijgekomen die gewoon gedaan moeten worden, zoals administratie van kwaliteitsgegevens en patiëntvoorlichting.”
Positionering
Een andere belangrijke belemmering voor inzet van een PA of VS is de onduidelijke positie van deze zorgverleners binnen de organisatie, vooral na het ontstaan van de medisch-specialistische bedrijven. “Volgens ons kan die positie het beste per afdeling en zelfs per VS of PA bepaald worden,” vertelt Kouwen. “Daarbij moet men goed bekijken waar de kosten en revenuen onder vallen. Stel een afdeling vervangt een arts niet in opleiding (ANIOS) als zaalarts door een PA. De ANIOS wordt betaald door het ziekenhuis. Dan is het logisch dat het ziekenhuis ook de PA betaalt. Goed positioneren en ziekenhuisbeleid daarop afstemmen; dat zien we nog te weinig.”
Referenties
1. Kouwen AJ, et al. Taakherschikking & kostprijzen. Een onderzoek naar de belemmeringen rondom substitutie. Rapport juni 2014.
2. Kouwen AJ, et al. Taakherschikking en kostprijzen in de praktijk. Een meting gericht op de effecten van beleidsregelwijzigingen in 2015. Rapport juli 2016.
Dr. M. van Oosten, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2016 vol 7 nummer 6
DEEL DIT ARTIKEL:
