Nu ook in Nederland het bevolkingsonderzoek naar colorectaal carcinoom goed op gang gekomen is, valt een toename te verwachten van de detectie van carcinomen die zich nog in een vroeg stadium bevinden, waaronder T1. De vraag is of het endoscopisch verwijderen van deze T1-tumoren voldoende is of dat aanvullende chirurgie noodzakelijk is. Arts-onderzoeker Tim Belderbos (UMC Utrecht) en collega’s vergeleken de uitkomsten van beide behandelopties retrospectief.
“Het is momenteel nog niet volledig duidelijk of mensen bij wie endoscopisch een grote poliep is verwijderd, wel of niet moeten worden doorverwezen voor een aanvullende chirurgische behandeling”, schetst Tim Belderbos de aanleiding tot het onderzoek. “Daarbij gaat het vooral om poliepen die een T1-carcinoom blijken te zijn, een invasieve tumor die vaak endoscopisch verwijderd kan worden. In principe is de endoscopische verwijdering, mits goed uitgevoerd, een curatieve behandeling voor de meeste colorectale carcinomen in stadium 1 (T1-CRC’s). In ongeveer 10% van de gevallen is er echter sprake van een lymfkliermetastase. In dat geval zou aanvullende chirurgie in de vorm van het verwijderen van het betreffende darmsegment en de lymfklieren, de kans op terugkeer van de ziekte kunnen verkleinen. Daartegenover staat dat zo’n chirurgische ingreep op zich een risico vormt voor het ontstaan van morbiditeit en zelfs mortaliteit. Dat geldt dan vooral voor patiënten die al op leeftijd zijn en de nodige comorbiditeit hebben. Je zou dus graag enkele handvatten hebben om de voor- en nadelen van de aanvullende chirurgie tegen elkaar af te wegen.”
Histologisch beeld
Eén van die handvatten is mogelijk het histologisch beeld van de tumor. Een positieve snijrand, slechte differentiatie, een diepe invasie in de mucosa, de aanwezigheid van tumor in bloed- en lymfvaten en de aanwezigheid van uitstulpingen van de tumor gelden als parameters die duiden op een verhoogd risico op de aanwezigheid van lymfkliermetastasen. Belderbos: “Er bestaat echter geen overtuigende wetenschappelijke onderbouwing dat deze kenmerken geassocieerd zijn met een slechte uitkomst op lange termijn. De huidige richtlijn spreekt van ‘bewijs van lage kwaliteit’.”
Retrospectieve studie
Om meer zicht te krijgen op de voorspellende waarde van de histologische tumoreigenschappen deden Belderbos en collega’s samen met het IKNL een retrospectief onderzoek op basis van gegevens van 1.350 patiënten uit de regio Eindhoven bij wie tussen 1995 en 2011 een T1-CRC was vastgesteld.1 Zij vergeleken bij deze patiënten de uitkomsten van verschillende behandelingen: chirurgisch verwijderen van de tumor, endoscopisch verwijderen van de tumor of endoscopisch verwijderen met aanvullende chirurgie. Belderbos: “Hierbij maakten we gebruik van de gegevens in de IKNL-databank en in PALGA, de landelijke pathologiedatabase.” Hij beaamt onmiddellijk dat aan zo’n retrospectieve aanpak zwakke kanten zitten. “We weten op basis van de gegevens die voorhanden zijn niet altijd waarom destijds is gekozen om wel of niet primaire of aanvullende chirurgie te doen. De tumorkenmerken die nu gelden als voorspellend voor de aanwezigheid van lymfkliermetastasen zijn bijvoorbeeld bij lang niet alle patiënten in de studie gedocumenteerd. Daarnaast heeft de endoscopische verwijdering van CRC’s sinds 1995 ook technische ontwikkelingen ondergaan. Zo werden er aanvankelijk vooral gesteelde poliepen endoscopisch verwijderd. Een retrospectief onderzoek is echter snel uit te voeren en de uitkomsten ervan kunnen richting geven aan een prospectieve studie.”
Mortaliteit
Van de 1.350 patiënten in de studie ondergingen er 725 meteen een chirurgische ingreep, 220 een aanvullende chirurgische ingreep en 370 alleen een endoscopische ingreep. “Daarbij bleek om te beginnen dat de dertigdagenmortaliteit wel hoger was in de groep van de primair geopereerde patiënten, namelijk 3,2%, maar niet hoger was bij de aanvullend geopereerde patiënten in vergelijking met de patiënten die alleen een endoscopische behandeling ondergingen. De dertigdagenmortaliteit in de laatste twee groepen bedroeg respectievelijk 0,9% en 1,4%. Bij die laatste twee groepen kan echter selectiebias een rol hebben gespeeld. We zagen bijvoorbeeld dat de patiënten die aanvullende chirurgie kregen, gemiddeld jonger waren en minder comorbiditeit hadden dan de patiënten bij wie alleen een endoscopische behandeling werd uitgevoerd.”
Volledig verwijderen
Ofschoon de histologische gegevens van de tumor niet voor alle patiënten beschikbaar waren, konden Belderbos en collega’s in deze studie op basis van de wel aanwezige data de voorspellende waarde van een slechte differentiatiegraad, een diepe invasie in de mucosa en/of de aanwezigheid van tumor in bloed- en lymfvaten voor de aanwezigheid van lymfkliermetastasen bevestigen. “Voor de uitkomsten op de lange termijn, dus terugkeer van ziekte en ziektevrije overleving, heeft echter alleen de aanwezigheid van positieve snijranden in het verwijderde tumorpreparaat voorspellende waarde. De kans op terugkeer van de ziekte na ruim zes jaar follow-up was bij alleen endoscopische verwijdering 6,2% tegenover 6,4% als er ook aanvullende chirurgie was uitgevoerd. Na primaire chirurgie was de kans op terugkeer van de ziekte 3,4%. Een multivariabele analyse toonde aan dat deze percentages niet significant van elkaar verschillen. De kans op de aanwezigheid van positieve snijranden is echter groter na endoscopische verwijdering van de tumor dan na primaire of aanvullende chirurgie. Je zou op grond van deze studie dus kunnen zeggen dat het voor de lange termijn niet uitmaakt hoe je de tumor verwijdert, als je er maar voor zorgt dat je deze volledig verwijdert.”
Prospectieve studie
Al met al, concluderen Belderbos en collega’s, lijkt het verstandig om bij patiënten bij wie het endoscopisch verkregen preparaat positieve snijranden of andere histologische kenmerken met een hoog risico laat zien, ook een aanvullende chirurgische behandeling te overwegen. “Deze retrospectieve studie ondersteunt de voorspellende waarde van deze parameters. Echter, een veel sterker bewijs zal zijn als de bevindingen van onze retrospectieve studie bevestigd kunnen worden in een prospectieve studie. Een dergelijk onderzoek is inmiddels in Utrecht gestart.”
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2017 vol 8 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
