Laparoscopische maagresectie bij gevorderde maagkanker heeft in Azië haar nut bewezen, maar of deze benadering ook bij Westerse patiënten op korte en lange termijn beter is dan de open chirurgische techniek was nog niet aangetoond in een grote gerandomiseerde studie. Ruim vijf jaar geleden kwamen twee onderzoeksgroepen in Nederland onafhankelijk van elkaar op de gedachte dergelijke multicenterstudies te starten.1,2 Inmiddels zijn ze gesloten en zijn de meeste data geanalyseerd. Prof. dr. Donald van der Peet, gastro-intestinaal chirurg in het Amsterdam UMC, locatie VUmc, en prof. dr. Richard van Hillegersberg, chirurg in het UMC Utrecht, bespreken de resultaten. “Als zal blijken dat de laparoscopie uiteindelijk kostenbesparend is, zal niets een opname in de landelijke richtlijn in de weg staan.”
Een derde van de ongeveer 2.000 patiënten bij wie jaarlijks in Nederland maagkanker wordt vastgesteld komt in aanmerking voor een maagresectie: de gehele maag (of een deel daarvan) en nabije lymfeklieren worden verwijderd en de slokdarm wordt verbonden met de dunne darm, een hoog-complexe procedure met substantieel risico op complicaties. Standaardbeleid is de open chirurgie, waarbij een buiksnede van 20-25 cm wordt gemaakt. Een alternatief is laparoscopie, met slechts enkele kleine buiksneetjes.
Hoewel al vaak toegepast bij darmoperaties is laparoscopie bij maagkanker relatief lang onderbelicht gebleven. Wereldwijd wordt de open procedure het meest toegepast (in Nederland in driekwart van de gevallen), maar uit Aziatische studies zou blijken dat laparoscopie veilig is wat betreft postoperatieve complicaties, een sneller herstel geeft en eenzelfde oncologische uitkomst. Beide benaderingen zijn vergeleken in twee, inmiddels afgesloten, gerandomiseerde studies, STOMACH en LOGICA, waarin onder andere langetermijnuitkomsten en kosteneffectiviteit zijn onderzocht.
Tijd rijp voor laparoscopie
Donald van der Peet coördineerde samen met Jennifer Straatman en Nicole van der Wielen de STOMACH-studie (Surgical Technique, Open versus Minimally-invasive gastrectomy After CHemotherapy), waarin 110 patiënten werden gerandomiseerd. “Het bedenken en uitwerken van de studie had een zekere aanloopperiode. Als eersten ter wereld hadden we vanuit het VUmc zo’n vergelijkende studie opgezet voor slokdarmkanker, de TIME-trial, en we achtten de tijd rijp voor een studie bij maagkanker. In Azië heeft men al langere tijd zwaar ingezet op minimaal-invasieve chirurgie - daar zijn al duizenden laparoscopische operaties uitgevoerd. Aziatische patiënten zijn kleiner van stuk, met een lagere gemiddelde BMI - ze hebben veel minder onderhuids vet. Goed opgezet onderzoek in Zuid-Korea en Japan heeft de voordelen laten zien die je van minimaal-invasieve technieken mag verwachten en uit de langetermijnfollow-up blijkt dat de overlevingswinst van open chirurgie niet beter is. Operatietechnisch zijn er geen verschillen met hier, maar men is in Azië bereid wat verder te gaan wat betreft lymfeklierdissecties.”
Vanwege de relatief lange opstartfase van laparoscopische maagresecties in de andere Nederlandse centra zochten de Amsterdammers aansluiting bij centra in Madrid, Cadiz, Bilbao, Girona, Dresden en Salford. En toen hoorde Van der Peet op een landelijke avond over klinische studies dat collega’s uit Utrecht bezig waren vergelijkbaar onderzoek te starten.
Parallelle studies
Coördinator van deze LOGICA-studie, een kosten-batenonderzoek waarin 210 patiënten uit tien centra werden gerandomiseerd, is Richard van Hillegersberg. “Van der Peet en ik hebben al snel geconcludeerd dat het beter zou zijn om de twee aparte studies te handhaven, de ene gericht op Europa, de andere op Nederland. Van beide studies was trouwens de financiering al rond, respectievelijk met bijdragen van NUTS-Ohra en ZonMw.” De heren besloten voor beide studies exact dezelfde clinical record form te gebruiken, zodat alle data te zijner tijd zouden kunnen worden samengevoegd. “Er is nu afgesproken de studie-uitkomsten in eerste instantie apart te publiceren en later ook de gecombineerde data te analyseren en publiceren.”
Het primaire doel van de STOMACH-studie was te demonstreren dat kijkoperaties niet inferieur zijn aan de klassieke open chirurgie, waarbij met name is gekeken naar aantallen verwijderde lymfeklieren en hun locaties. De LOGICA-studie vergeleek in de eerste plaats het gemiddelde aantal ligdagen. Van Hillegersberg: “Er waren in de literatuur veel aanwijzingen dat met laparoscopie het aantal ligdagen zou verminderen. Dat hebben we met deze studie niet kunnen bevestigen, net zo min als de LOGICA-studie verschillen heeft gezien in aantallen verwijderde lymfeklieren. Toch denk ik dat de gekozen uitkomstmaten in beide studies zonder meer valide zijn geweest - je voert immers een wetenschappelijke studie uit omdat je een uitkomst niet a priori kunt voorspellen. Overigens was in de LOGICA-studie de opnameduur in beide studiearmen relatief kort vanwege invoering van het zogeheten ERAS-programma (Enhanced Recovery After Surgery), een kwaliteitsprogramma dat zich richt op minimale weefselschade, optimale pijnbestrijding en beperking van verlies van spierkracht en lichaamsgewicht.”
Een belangrijk verschil tussen de studies is dat de LOGICA-studie ook patiënten includeerde die een distale maagresectie ondergingen, terwijl de STOMACH-trial zich beperkte tot totale maagresecties. Bij distale chirurgie worden meestal minder klieren verwijderd en men houdt een behoorlijk stuk maag over waarop men de dunne darm kan aansluiten; zo’n anastomose is relatief eenvoudiger te realiseren dan op de slokdarm. “In Nederland is ongeveer 60% van de oncologische maagresecties partieel en door deze patiënten mee te nemen hadden wij geen probleem om het volledige voor de studie benodigde aantal patiënten te includeren.” Van der Peet: “Zodra in de STOMACH-studie totale maagresectie niet mogelijk of aan de orde was, werden deze patiënten toegevoegd aan de LOGICA-studie.”
Bewezen veilig
De belangrijkste uitkomst van de LOGICA-studie is volgens Van Hillegersberg dat nu is bewezen dat bij gevorderde maagkanker met uitgebreide ziekte, dus veel lymfekliermetastasen, een kijkoperatie zonder meer veilig is. “In beide groepen zijn tumoren met dezelfde mate van radicaliteit verwijderd en zijn er ongeveer evenveel lymfeklieren verwijderd. Helaas laat de kostenanalyse nog even op zich wachten, maar ik verwacht niet dat de kosten veel zullen verschillen. Een kijkoperatie duurt gemiddeld weliswaar wat langer dan open chirurgie, maar daar staat tegenover dat er veel minder kans is dat je later littekenbreuken moet behandelen.
We hebben ook de kwaliteit van leven geanalyseerd en daarvan is een aantal aspecten beter bij kijkoperaties. Open operaties gaan gepaard met een ruggenprik om postoperatieve pijnstilling te bewerkstelligen. Zo’n grote snee geeft niet alleen een fiks litteken, maar ook meer napijn. Laparoscopische patiënten kregen die ruggenprik niet, maar hun pijnscore was vrijwel identiek aan de ‘open’ groep.
Een ander voordeel van laparoscopie is dat er de helft minder bloedverlies is. Het geeft aan dat je nauwkeuriger kunt werken. Je zit met de camera bovenop het weefsel en kunt veel beter de anatomische vlakken volgen.” Van der Peet beaamt dat. “Bij kijkoperaties kun je dankzij de beeldvergroting ook de lymfeklieren beter waarnemen en iedereen kijkt op de monitor mee, dus je wordt wel bijgestuurd zodra je iets dreigt te missen. Ik doe dit nu vijftien jaar en vind het veel fijner opereren.”
Referenties
1. Straatman J, et al. Trials 2015;16:123.
2. Haverkamp L, et al. BMC Cancer 2015;15:556-63.
Dr. Jan Hein van Dierendonck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2019 vol 10 nummer 5
DEEL DIT ARTIKEL:
