Van 17 tot en met 21 maart jl. vond de 17e St.Gallen International Breast Cancer Conference plaats. Zowel de voordrachten als de consensusstemming over ruim 160 stellingen door een panel van zestig deskundigen gebeurden voor het eerst in het bestaan van ‘St.Gallen’ virtueel. Prof. dr. Emiel Rutgers, oncologisch chirurg in het Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, en het enige Nederlandse lid van het consensuspanel, geeft een impressie.
Even ter opfrissing van het geheugen. De St.Gallen International Breast Cancer Conference stamt uit 1978 en vindt uit logistieke overwegingen sinds 2015 plaats in Wenen. Doel van de tweejaarlijkse bijeenkomst is, zoals Emiel Rutgers het uitdrukt, “het zoeken naar internationale consensus over de kwesties ten aanzien van de primaire behandeling van vroege vormen van borstkanker waarover de wetenschappelijke literatuur nog geen definitief antwoord kan geven”. Dit maakt de conferentie anders dan een gemiddeld congres, bijvoorbeeld de jaarlijkse ASCO- of ESMO-congressen.
Tijdens ‘St.Gallen’ geen late breaking abstracts met de lang verwachte uitkomsten van baanbrekende studies. De aanloop naar de consensussessie bestaat uit voordrachten die de recente wetenschappelijke ontwikkelingen op diverse deelterreinen van de primaire behandeling van (vroege) borstkanker keurig samenvatten. “Daarmee is de conferentie ook een mooie, gecondenseerde vorm van nascholing op dit gebied van de oncologie”, stelt Rutgers. Daarna volgt de consensussessie. Hierbij stemt - onder leiding van prof. dr. Eric Winer (Boston, Verenigde Staten) - een panel van zestig deskundigen over een lange reeks van stellingen. Rutgers: “Als er een hoge mate van consensus over een stelling blijkt, is dat een steun in de rug voor de dagelijkse praktijk.” De uitkomst van de consensusstemming van dit jaar zal over enkele maanden te lezen zijn in het vakblad Annals of Oncology.
COVID-19
Uiteraard had ook deze 17e editie van ‘St.Gallen’ te maken met de gevolgen van de COVID-19-pandemie. Net als alle andere congressen vandaag de dag was de meeting geheel virtueel. Dat hield in dat de gebruikelijke inleidende overzichtsverhalen in de drie dagen voorafgaand aan de consensusstemming on demand beschikbaar waren en er op vastgestelde tijdstippen per onderwerp een live discussion session plaatsvond. Ook de consensusstemming - dit jaar uitgesmeerd over twee dagen en met enkele afsluitende vragen over COVID-19 - was uiteraard virtueel maar wel live. “Dat beviel beter dan dat ik vooraf had verwacht”, constateert Rutgers. “Anders dan tijdens de St.Gallen-bijeenkomsten op locatie moesten we als panelleden onze antwoorden op de stellingen nu al vóór de live consensussessies inleveren. Dat gaf ons de gelegenheid de stellingen met collega’s te bespreken. En tijdens de consensussessies leverde het feit dat de antwoorden al binnen waren tijdwinst op. Tijdwinst die werd gebruikt om vóór het bekendmaken van de uitslag van elke stelling of cluster van met elkaar samenhangende stellingen enkele panelleden te laten uitleggen hoe zij de stelling hadden beantwoord en waarom. Dat zette de antwoorden meer in perspectief, wat de stemming ook heel leerzaam maakte voor de online toehoorders. Wat mij betreft blijft dit erin, ook als de volgende St.Gallen-conferentie weer op locatie in Wenen is.”
Ondergrens
Dan enkele belangrijke, dan wel opvallende uitkomsten van de consensusstemming. Rutgers: “Opvallend vond ik onder andere de uitkomsten op enkele vragen over de ondergrens van de tumorgrootte waarboven adjuvante therapie bij vrouwen met kliernegatieve ziekte geadviseerd dient te worden. Voor ER-positieve, oftewel luminaal A- en B-tumoren, stelde zo’n driekwart van het panel dat vanaf 1 mm adjuvante endocriene therapie is geïndiceerd. Ik had vanuit de Nederlandse gewoonte zelf de grens op 5 mm gelegd. Anderzijds past de aanbeveling van de meerderheid van het panel wel in de bevindingen van een subanalyse van de MINDACT. Die laat zien dat patiënten met kleine, kliernegatieve tumoren die geen adjuvante therapie krijgen driemaal meer risico hebben op een lokaal recidief of tweede primaire tumor dan vergelijkbare patiënten die wel adjuvante therapie hebben ondergaan. Dus ja, er valt wat te zeggen om de grens voor adjuvante therapie heel laag te houden. Voor de triple-negatieve en HER2-positieve tumoren legde de meerderheid van het panel de grens overigens wel bij 5 mm. Ten aanzien van de ER-positiviteit van tumoren - en dus een indicatie voor adjuvante endocriene therapie - kan nog worden opgemerkt dat waar in het verleden alle tumoren met meer dan 1% ER-expressie als positief werden aangemerkt, de helft van het panel nu stelde dat deze grens bij 10% mag liggen. Dit vanwege de grotere gevoeligheid van de huidige test voor ER-positiviteit.”
Hypofractionering en oligometastasen
Een andere opvallende verschuiving in de behandeling van vroege vormen van borstkanker is volgens Rutgers de brede acceptatie van de hypofractionering van de radiotherapie. “In alle stellingen die betrekking hadden op hypofractionering sprak het panel zich in grote meerderheid uit voor het toepassen van hypofractionering. Bij alle patiënten.”
Een nieuw onderwerp in de consensusstemming waren de oligometastasen. “Als gevolg van meer PET/CT-diagnostiek vinden we tegenwoordig meer oligometastasen. Dit leidde tot de vraag of je deze patiënten moet beschouwen als ‘gemetastaseerd’ - met alle gevolgen van dien voor de therapie - of toch moet inzetten op curatie. Het panel was in grote meerderheid van mening dat je een curatieve behandeling moet inzetten en alle oligometastasen - tot een overigens geheel arbitraire grens van vijf - lokaal moet behandelen. Er was vooral een hoge eensgezindheid bij de aanwezigheid van slechts één metastase.”
Een wake-up call voor de Nederlandse situatie noemt Rutgers de consensus binnen het panel dat bij een recidief in dezelfde borst kenmerken als laag risico en een interval van minstens vijf jaar na de eerste diagnose reden kunnen zijn om een borstsparende operatie te overwegen. “In Nederland heerst nog overwegend het dogma dat bij een recidief in dezelfde borst er een mastectomie moet plaatsvinden. Ik vind het een goed idee om breder naar de mogelijkheden te kijken. Ook afwijkend van de Nederlandse gewoonte was trouwens de aanbeveling door het overgrote deel van het panel om bij vrouwen met DCIS endocriene therapie te adviseren.”
Ovariële suppressie
Een ander ‘wakkerhoudertje’ noemt Rutgers de brede steun die er in het panel was voor ovariële suppressie bij alle vrouwen met een hormoongevoelige tumor. “Het oude idee dat ovariële suppressie gelijktijdige of latere chemotherapie negatief beïnvloedt, klopt namelijk niet. Omgekeerd was het panel er in hoge mate van overtuigd dat een deel van het effect van chemotherapie bij premenopauzale vrouwen met een hormoongevoelige tumor berust op de ovariële suppressie als gevolg van de chemotherapie. Meer dan de helft van de panelleden schatte dat het klinisch effect van de chemotherapie zelfs voor minstens 75% toe te schrijven is aan de onderdrukking van de ovaria. Vreemd in dat licht was dan wel weer dat slechts een kwart van het panel bij premenopauzale vrouwen met een hormoongevoelige tumor naast endocriene therapie ook chemotherapie zou voorschrijven.”
TRAIN-2
Al met al concludeert Rutgers dat er op diverse gebieden meer consensus is bereikt over onderwerpen waarvoor nog geen of weinig harde wetenschappelijke data zijn. “En ik denk dat we over onderwerpen als tamoxifen bij DCIS, maar vooral het behandelen van heel kleine, invasieve tumoren ook in Nederland nog eens moeten nadenken bij een herziening van de richtlijn.
Andersom was er trouwens brede instemming met een therapieaanpassing op basis van Nederlands onderzoek: ruim driekwart van het panel vond dat bij patiënten met HER2-positieve borstkanker de neoadjuvante behandeling geen antracyclines hoeft te bevatten. Dat berust op de uitkomsten van de Nederlandse TRAIN-2 studie. Overigens bleek daarbij ook dat het niet in alle landen is toegestaan pertuzumab in deze setting in te zetten, en dat de therapie daarom wel antracyclines moet bevatten.”
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2021 vol 12 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
