Stereotactische radiotherapie voor kwetsbare patiënten met lokaal pancreascarcinoom

7 februari 2020

Stereotactische bestraling speelt een steeds grotere rol bij de behandeling van solitaire tumoren en oligometastasen. Onderzoekers van de Dutch Pancreatic Cancer Group (DPCG) gaan binnenkort van start met de PANCOSAR-studie, waarin zij de rol van stereotactische bestraling bij patiënten met een lokaal pancreascarcinoom die te kwetsbaar zijn voor chirurgische of systemische behandelingen zullen bestuderen. Oncologie Up-to-date sprak met arts-onderzoeker drs. Deesje Doppenberg en de hoofdonderzoekers prof. dr. Marc Besselink, hoogleraar Chirurgie aan het Amsterdam UMC, locatie AMC, en dr. Anna Bruynzeel, radiotherapeut-oncoloog in het Amsterdam UMC, locatie VUmc.

Stereotactische bestraling, in het Engels stereotactic ablative radiotherapy genoemd (SABR of SBRT), wordt sinds 2003 in Nederland toegepast. Met deze techniek is het mogelijk om heel precies een tumor te bestralen, waardoor een veel hogere dosis straling gegeven kan worden in veel minder sessies dan voorheen, zonder daarbij het omliggende gezonde weefsel te veel te belasten. Zeker voor oudere en kwetsbare patiënten met veel comorbiditeit kan SABR uitkomst bieden.

Pancreascarcinoom in cijfers
Ductaal adenocarcinoom van de pancreas is een tumorsoort met een zeer slechte prognose, met een geschatte vijfjaarsoverlevingskans van 8,5%.¹ De afgelopen twee decennia is er met nieuwe behandelcombinaties beperkte vooruitgang geboekt in de overlevingskans. Onlangs publiceerde de DPCG nieuwe cijfers met betrekking tot incidentie, behandeling en overleving in het European Journal of Cancer. Uit een cohort van ruim 36.000 patiënten met pancreascarcinoom tussen 1997-2016 bleek dat de incidentie de afgelopen twintig jaar gestegen was, naar 15,3 per 100.000 mensen. De mediane algehele overleving was verbeterd van 3,1 naar 3,8 maanden. De verbetering trad vooral op door een toename van het aantal chirurgische resecties en het gebruik van adjuvante en palliatieve chemotherapie.¹

Behandeling lokaal pancreascarcinoom
“Patiënten bij wie sprake is van een lokale tumor zonder metastasen bij diagnose hebben de relatief beste prognose. Wanneer we deze patiënten kunnen opereren in combinatie met chemotherapie is 20-30% vijf jaar later tumorvrij, en we zien een gemiddelde overleving van twee tot drie jaar bij deze groep”, vertelt Marc Besselink. “Helaas zien we soms patiënten die te zwak zijn om een operatie te ondergaan en ook geen chemotherapie kunnen ontvangen. Tot nu toe hadden we deze patiënten niet veel te bieden. Vanuit deze unmet need werd de huidige onderzoeksvraag geboren. Tijdens een multidisciplinair overleg met onder andere Anna Bruynzeel en prof. dr. Geert Kazemier, chirurg (Amsterdam UMC, locatie VUmc), werd het idee geopperd om deze kwetsbare patiënten met lokaal pancreascarcinoom een aantal maal te bestralen. Mogelijk zou hierdoor de kwaliteit van leven verbeteren en de overleving beter zijn.” Dit overleg leidde tot de opzet van de PANCOSAR-studie, met drie hoofdonderzoekers aan het roer: Besselink, Bruynzeel en Kazemier.

PANCOSAR
De PANCOSAR-studie, een acronym voor ‘PANcreatic Cancer lOcalized disease in frail or elderly patients unfit for both chemotherapy and surgery treated with Stereotactic Ablative Radiotherapy (PANCOSAR): a multicenter randomized controlled trial’, zal naar verwachting in het eerste kwartaal van 2020 starten met het includeren van patiënten.
“Patiënten met een histologisch bevestigde diagnose van lokaal pancreascarcinoom die niet fit genoeg zijn voor chirurgie en chemotherapie of die deze behandelingen weigeren zijn geschikt voor deelname”, zo beschrijft Deesje Doppenberg de inclusiecriteria. “We maken gebruik van een zogeheten TWICS-design, dat staat voor trials within cohorts”, legt Doppenberg uit. “Hiervoor hebben we de beschikking over het PACAP-cohort, wat een project is van de DPCG. Aan vrijwel iedere nieuwe patiënt met pancreascarcinoom wordt toestemming gevraagd om zijn of haar onderzoeksgegevens te verzamelen in dit PACAP-platform. Het PACAP beschikt dus over veel klinische gegevens van verreweg de meeste patiënten in Nederland met een pancreascarcinoom. Hieruit kunnen wij patiënten die voldoen aan de PANCOSAR-inclusiecriteria selecteren en randomiseren. Patiënten die gerandomiseerd worden naar de actieve behandeling met SABR worden benaderd en middels een tweede informed consent gevraagd of zij de SABR willen ondergaan. De controlearm bestaat ook uit (gerandomiseerde) patiënten uit het PACAP-cohort, die verder niet benaderd worden voor deelname. Dit is een wat vriendelijkere benadering: je vraagt niet eerst mensen deel te nemen aan een studie die mogelijk leidt tot betere overlevingskansen om vervolgens te moeten vertellen dat ze in de controlearm zijn gerandomiseerd. Wel is dit methodologisch een wat ingewikkeldere procedure, we hebben extra nauwkeurig moeten kijken naar de sample-sizecalculatie”, vertelt Doppenberg.
Besselink en Bruynzeel vatten samen: “We bieden circa 96 patiënten die gerandomiseerd zijn naar de actieve behandeling een vijftal stereotactische bestralingen van 8 Gy, die plaatsvinden binnen een tijdsbestek van twee weken. Hierbuiten worden geen extra ziekenhuisbezoeken gepland. Patiënten in het PACAP-cohort vullen standaard vragenlijsten in over kwaliteit van leven, de PANCOSAR-onderzoekers maken hier gebruik van, zodat deelnemende patiënten ook hiervoor niet aanvullend belast worden. Onze primaire uitkomstparameters zijn de overleving en kwaliteit van leven, en die kunnen we op deze wijze gemakkelijk uit het PACAP-platform extraheren.”
Bruynzeel legt uit dat deelnemende patiënten uit het hele land afkomstig kunnen zijn, maar wel in een van de drie onderzoekscentra met SABR behandeld moeten worden. “In Rotterdam gebruikt men de CyberKnife, in Utrecht en hier in het Amsterdam UMC hebben we een MR-Linac. De reden van de voorwaarde om bij een van deze drie centra behandeld te worden is dat deze centra verreweg de meeste ervaring hebben met precisiebestraling.”

Samenwerkingsverbanden in Nederland
“Nederland heeft een uniek samenwerkingsnetwerk voor pancreascarcinoom”, vertellen Besselink en Bruynzeel. De DPCG is een goed georganiseerde koepel die multidisciplinaire samenwerking rondom pancreascarcinoom faciliteert en initiatieven helpt ontwikkelen, zoals het Deltaplan Alvleesklierkanker.² Het Deltaplan helpt wetenschappelijk onderzoek versnellen, door op landelijk niveau onderzoeken onder de aandacht te brengen van alle behandelende specialisten en patiënten. “Het is een dergelijk samenwerkingsverband dat een studie als PANCOSAR mogelijk maakt”, legt Bruynzeel uit. “Een studie als deze zou bijna tien jaar lopen voordat de inclusie compleet is, maar doordat in Nederland door initiatieven als het Deltaplan het hele land meedoet, verloopt de inclusie vele malen sneller.”
“We zijn als onderzoeksgroep positief gestemd over de inclusie”, beaamt Doppenberg, “maar toch kunnen we alle hulp hierbij goed gebruiken. Hoe sneller deze studie afgerond is, hoe eerder we wellicht een lichtpuntje hebben voor deze groep kwetsbare patiënten met lokaal pancreascarcinoom. We hopen dat alle collega’s met potentieel geschikte kandidaten contact met ons opnemen (zie Kader).”

Referenties
1. Latenstein AE, et al. Eur J Cancer 2019;125:83-93.
2. Deltaplan Alvleesklierkanker. Te raadplegen via www.deltaplanalvleesklierkanker.nl

Dr. Judith Cohen, wetenschapsjournalist

Oncologie Up-to-date 2020 vol 11 nummer 1

---