Landelijk is consensus nodig rond het gebruik van profylactische hersenbestraling of van MRI-surveillance bij mensen met kleincellig longcarcinoom. Uit een studie van het UMC Utrecht blijkt dat het beleid van radiotherapeuten per ziekenhuis sterk verschilt. “Patiënten moeten de ruimte krijgen om te kiezen voor MRI-surveillance of profylactische hersenbestraling”, vindt aios radiotherapie dr. Peter van Rossum.
Standaard profylactische hersenbestraling om hersenmetastasen te voorkomen bij kleincellig longcarcinoom (SCLC), is schieten met een schot hagel, zegt Peter van Rossum. “Ongeveer 60% van deze patiënten krijgt geen hersenmetastasen, waardoor ze onnodig stralingsschade aan het brein oplopen, zoals blijvend geheugen- en concentratieverlies. Al sinds de jaren 90 is profylactische craniële bestraling (PCI) gangbare praktijk bij patiënten met SCLC, maar het is eigenlijk een ouderwets middel dat dateert uit de tijd toen er nog geen MRI’s beschikbaar waren om metastasen op te sporen. Omdat chemotherapie over het algemeen goed aanslaat bij SCLC, maar niet de bloed-hersenbarrière kan passeren, wilden behandelaars ook iets hebben om hersenmetastasen te bestrijden. PCI bleek daarbij effectief en wordt standaard toegepast, ook bij die patiënten die uiteindelijk geen hersenmetastasen ontwikkelen. Ik ben er voor om patiënten te informeren over regelmatige MRI-scans als alternatief: eerst afwachten of hersenmetastasen ontstaan, dan pas bestralen.”
Slechte prognose
Met meer dan twee miljoen nieuwe gevallen per jaar is longkanker de meest gediagnosticeerde vorm van kanker wereldwijd: 11,6% van het totaal aantal kankergevallen. Een subtype van longkanker is SCLC, goed voor ongeveer 13% van de longkankergevallen. SCLC heeft sterk de neiging om uit te zaaien: 16% van de patiënten heeft bij de diagnose al hersenmetastasen. Twee jaar na de diagnose is dit bij 58% het geval. Op het moment van de diagnose wordt vaker een gevorderd stadium van longkanker vastgesteld (extensive stage SCLC; ES-SCLC) dan een beginstadium (limited stage SCLC; LS-SCLC): 63% versus 37%. ES-SCLC heeft een slechte prognose met een tweejaarsoverleving van 13%, terwijl LS-SCLC een tweejaarsoverleving heeft van 43% en een vijfjaarsoverleving van 25%.1
Onderzoek
PCI wordt al decennialang gebruikt om de incidentie van hersenmetastasen bij zowel ES-SCLC als LS-SCLC te verminderen. Een belangrijk fundament voor PCI als behandeling voor LS-SCLC is een meta-analyse van Aupérin et al. uit 1999.2 Voor de toepassing van PCI bij ES-SCLC vormde de European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC)-trial van prof. dr. Ben Slotman uit 2007 de onderbouwing.3 Sinds de publicatie van deze twee studies is PCI onderdeel van de standaardbehandeling bij zowel ES-SCLC als LS-SCLC.
Een studie van Takahashi et al. uit 2017 zette PCI bij ES-SCLC echter op losse schroeven, vertelt Van Rossum.4 “Uit deze studie bleek namelijk dat de overleving bij deze vorm van SCLC niet beter was in de groep die PCI onderging dan in de groep waarbij het ontstaan van hersenmetastasen eens per drie maanden werd gecontroleerd met een MRI-scan. MRI-surveillance zou dus PCI kunnen vervangen.”
Deze controverse was voor Van Rossum de aanleiding om te onderzoeken welke trends rondom PCI-gebruik bij SCLC in Nederland zichtbaar zijn. “In de studie werden de trends in voorschrijven van PCI in Nederland tussen 2010 en 2018 bepaald in een real-worldcohort. Er werd nagegaan welke patiëntkenmerken, tumorkarakteristieken en aan de behandeling gerelateerde kenmerken de keuze bepalen om al dan niet met PCI te behandelen. Ook werd een survey gedaan onder 41 Nederlandse radiotherapeuten om te achterhalen waarom ze al dan niet PCI toepassen.”
Significant dalende trend
Een opmerkelijke bevinding in de cohortstudie, die 10.264 patiënten besloeg, was dat de toepassing van PCI bij zowel LS-SCLC als ES-SCLC significant daalde in de incidentiejaren 2017 en 2018 in vergelijking met de incidentiejaren 2010-2014. Ook na correctie voor bekende factoren die het gebruik van PCI bij SCLC beïnvloeden - leeftijd, WHO-performancestatus, ziektestadium en bestraling van de longtumor - bleef deze trend significant, vertelt Van Rossum.
“Hiervoor zijn verschillende verklaringen. Radiotherapeuten geven in de survey aan minder vaak PCI voor te schrijven na publicatie van de Takahashi-trial. Hoewel deze studie alleen ging over ES-SCLC, hebben radiotherapeuten deze resultaten blijkbaar ook geëxtrapoleerd naar LS-SCLC, want ook bij deze subgroep wordt PCI sinds deze studie minder gebruikt. De vraag is of dat terecht is, want goed bewijs hiervoor ontbreekt. Een andere verklaring is dat er meer oog is gekomen voor de kwaliteit van leven. Het is niet mis om het brein te bestralen. Binnen een jaar na de bestraling ontstaan vaak geheugen- en concentratiestoornissen en na twee jaar kan schade aan de witte stof ontstaan. Radiotherapeuten overwegen vaker dan vroeger in samenspraak met de patiënt of ze PCI nog wel willen.”
MRI-capaciteit
Als de Takahashi-trial inderdaad heeft geleid tot deze significante daling van PCI-gebruik bij SCLC, dan zou je op grond van diezelfde studie ook een evenredige toename van MRI-surveillance mogen verwachten, zegt Van Rossum. “Maar dat is niet zo. We hebben een relatie met de MRI-capaciteit van het instituut kunnen aantonen. Radiotherapeuten die ontkenden dat de Takahashi-trial hun beleid beïnvloedde, werkten significant vaker in een ziekenhuis met beperkte MRI-capaciteit. Er zijn ziekenhuizen die prima elke drie maanden een MRI kunnen uitvoeren. Maar ziekenhuizen met een kleinere MRI-capaciteit zullen patiënten moeten doorverwijzen naar een ander ziekenhuis. Dat is ingewikkeld qua vergoeding, dus daarover zal een discussie moeten plaatsvinden.”
Consensus nodig
De survey bracht nog iets aan het licht. Een vijfde van de radiotherapeuten gaf aan dat ze bij ES-SCLC altijd PCI aanbevelen, bij LS-SCLC was dat ongeveer de helft. Van de radiotherapeuten gaf 71% aan dat ze soms en 7% dat ze nooit PCI aanbevelen bij patiënten met ES-SCLC, terwijl bij LS-SCLC 44% dit soms en 2% dit nooit adviseert. Van Rossum: “Dit wijst erop dat er geen uniform behandelbeleid is voor PCI. Landelijke consensus is dus hard nodig.”
Om een consistent behandelbeleid te bereiken, is meer onderzoek nodig, zegt Van Rossum. “Daarom wordt momenteel PCI versus MRI-surveillance opnieuw onderzocht. In Amerika loopt er al een gerandomiseerde studie, de MAVERICK-trial, waarin wordt gekeken naar MRI-surveillance alleen versus MRI-surveillance in combinatie met PCI. In Europa gaat de EORTC een trial starten naar PCI versus MRI.”
Shared decision making
Van Rossum hoopt dat door de resultaten van de studie waaraan hij meewerkte en de kennis die uit de lopende trials nog naar voren zal komen, radiotherapeuten nog vaker zullen kiezen voor shared decision making met de patiënt. “Patiënten moeten beter worden geïnformeerd over het alternatief voor PCI. Ze moeten daarbij zelf de keuze hebben. De MRI-capaciteit mag daarbij geen beperkende factor zijn. Organisatorische afstemming is nodig, zodat iedere patiënt die dat wil MRI-surveillance kan krijgen.”
Referenties
1. Tomassen ML, et al. Clin Transl Radiat Oncol 2021;27:157-63.
2. Aupérin A, et al. N Engl J Med 1999;341:476-84.
3. Slotman B, et al. N Engl J Med 2007;357:664-72.
4. Takahashi T, et al. Lancet Oncol 2017;18:663-671.
Drs. Marc de Leeuw, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2021 vol 12 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
